per la richiesta di accesso da parte
di Ente esterno
             a firma del legale rappresentante
 dell’Ente che chiede l’accesso

RICHIESTA DI STUPULA DELLA CONVENZIONE PER L’ACCESSO ALLA BANCA DATI ANAGRAFICA DEL COMUNE DI FUCECCHIO (FI)
Accesso Enti esterni

Al Comune di Fucecchio
alla cortese attenzione del Dirigente del Settore 4

Il sottoscritto ............................................................. in qualità di rappresentante legale dell’Ente…………………………… con sede in ……………………..via …………………..
Tel………………………………………..; Fax …………………..; e-mail ………………………….
PEC…………..
CHIEDE

di stipulare la convenzione per l’accesso telematico alla banca dati anagrafica del Comune di Fucecchio per l’adempimento dei seguenti compiti istituzionali (inserire la descrizione delle attività e la motivazione della richiesta di accesso ai dati anagrafici)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………, conformemente a quanto prescritto dagli articoli 33 e 34 del D.P.R. 223/89 e dall'articolo 19 del D. Lgs. 196/2003;
DICHIARA

-	di aver esaminato lo schema di convenzione per l’accesso telematico alla banca dati anagrafici del Comune di Fucecchio, pubblicata sul sito;
-	di aver esaminato la descrizione dei profili di accesso allegata e che il profilo di accesso adeguato alle esigenze dell’Ente è, secondo il principio di necessità, pertinenza e non eccedenza (barrare il caso che ricorre):

|_| profilo S          |_| profilo M       |_| profilo L  

-	che il dipendente sotto indicato, per esperienza, capacità ed affidabilità, fornisce idonea garanzia del pieno rispetto delle vigenti disposizioni in materia di trattamento, anche sotto il profilo relativo alla sicurezza, e può quindi essere nominato responsabile del trattamento:

COGNOME E NOME

LUOGO E DATA DI NASCITA

CODICE FISCALE

CON LA QUALIFICA DI

E-MAIL

TEL/FAX

SEDE DI LAVORO

-	che il responsabile della convenzione è ………………… nato a ……………….. il ……………………….;
-	che il responsabile dell’esecuzione della convenzione è ………………… nato a ……………….. il ……………………….;
-	
Il richiedente prende inoltre atto del fatto che:
•	l’accesso verrà attivato in  seguito a stipula di apposita convenzione  
•	sarà cura del Dirigente del Settore 4 del Comune di Fucecchio nominare la persona sopra indicata  responsabile del trattamento dei dati, previa verifica dei requisiti
•	sarà cura del responsabile del trattamento, provvedere, utilizzando il modulo pubblicato sul sito internet del Comune di Fucecchio, alla nomina di uno o più incaricati del trattamento fra i dipendenti dell’Ente , secondo il principio di necessità, pertinenza e non eccedenza
•	sarà cura del responsabile del trattamento comunicare, al Comune di Fucecchio, i nominativi degli incaricati da abilitare all’accesso telematico 
•	il Comune, attraverso il sistema informatico, registra la natura e la qualità dei dati cui l’Ente fruitore ha accesso in base al profilo attribuito e la frequenza ed il volume degli accesi. La registrazione di tutti gli accessi sul proprio sistema informatico da parte del comune è finalizzata a verificare l’appropriatezza e la correttezza degli accessi e a rilevare eventuali utilizzi impropri.
Per questo fine il Comune mette a disposizione i files contenenti la registrazione degli accessi nel caso di richiesta dell'autorità giudiziaria o di altri organi legittimati al controllo. Le registrazioni  sono conservate per un periodo minimo di un anno.

IL RAPPRESENTE LEGALE DELL’ENTE 
.................................................................................

………, lì…………………..

allegato
DESCRIZIONI PROFILI

profilo 	Descrizione	

	

S        
	•	cognome e nome
•	data e luogo di nascita
•	sesso
•	codice fiscale con indicazione se validato oppure no
•	posizione anagrafica (iscritto A.P.R.,iscritto A.I.R.E., cancellato, mai residente),
•	indirizzo APR -Indirizzo A.I.R.E.
•	estremi di cancellazione (data di cancellazione, comune di nuova iscrizione, data e luogo di morte; data di cancellazione per irreperibilità)

M       
 	•	cognome e nome
•	data e luogo di nascita
•	sesso
•	codice fiscale con indicazione se validato oppure no
•	posizione anagrafica (iscritto A.P.R.,  iscritto A.I.R.E., cancellato, mai residente),
•	indirizzo APR -Indirizzo A.I.R.E.
•	estremi di cancellazione (data di cancellazione comune di nuova iscrizione; data e luogo di morte; data di cancellazione per irreperibilità)
•	estremi di iscrizione (data di iscrizione, comune di provenienza)
•	cittadinanza
•	stato civile
•	paternità e maternità
•	stato di famiglia (A.P.R. o  A.I.R.E.)
•	numero individuale “E” e numero di famiglia “FE” (A.I.R.E.)
•	numero componenti
•	relazioni di parentela		

L            

(riservato a Forze dell’ordine)	
•	cognome e nome
•	data e luogo di nascita
•	sesso
•	codice fiscale con indicazione se validato oppure no
•	posizione anagrafica (iscritto A.P.R., iscritto A.I.R.E., cancellato, mai residente),
•	indirizzo APR -Indirizzo A.I.R.E.
•	estremi di cancellazione (data di cancellazione comune di nuova iscrizione; data e luogo di morte; data di cancellazione per irreperibilità)
•	estremi di iscrizione (data di iscrizione, comune di provenienza)
•	cittadinanza
•	stato civile
•	paternità e maternità
•	stato di famiglia (A.P.R. o  A.I.R.E.)
•	numero individuale “E” e numero di famiglia “FE” (A.I.R.E.)
•	numero componenti
•	relazioni di parentela
•	estremi atto di nascita
•	data e luogo di matrimonio, generalità coniuge, estremi atti di matrimonio
•	data e luogo di divorzio, estremi atti di divorzio
•	data e luogo di vedovanza, estremi atti di morte
•	numero e data rilascio della carta di identità, comune o consolato rilasciante