All’Unione dei Comuni Circondario Empolese Valdelsa

presso il proprio Comune di residenza

RICHIESTA di ESENZIONE
DALLA COMPARTECIPAZIONE ALLA SPESA SANITARIA (ticket) ANNO 2020

Il / la sottoscritto /a ……………………………………………………….…………… nat… a ………………………… prov ………………. stato ……………….., il ……………………..  e residente a…………………………………….. 
in via / piazza …………………………………..……………n……….. telefono …………………………………..……

CHIEDE

che venga concessa l’esenzione dalla compartecipazione alla spesa per la seguente prestazione sanitaria:
(barrare una delle caselle)

 Per visita specialistica/diagnostica: num. richiesta (vedi ricetta rossa)  …………………………..……………...
                                                            data visita ………………………………………..…..
               num. prenotazione visita ……………………….…..

 Per analisi di laboratorio: num. richiesta (vedi ricetta rossa) ………………………………………………… ……

A favore di:

Cognome e Nome	luogo e data di  nascita	numero
tessera sanitaria	Rapporto con il richiedente	codice fiscale	

In relazione alla domanda di agevolazione sopra indicata valendosi delle disposizioni di cui agli artt.46 e 47 ed art.3 (qualora cittadino straniero UE o extra UE) del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al DPR 28.12.2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste all’art. 76 e della decadenza dei benefici previsti all’art.75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni mendaci o di falsità negli atti, sotto la propria personale responsabilità

A TAL FINE DICHIARA

1)	che tutte le informazioni indicate corrispondono al vero;

2)	che nessun componente del proprio nucleo familiare è titolare:

a)	di diritti di proprietà, usufrutto, abitazione, altri diritti reali su un fabbricato diverso dall’abitazione principale e dalla sua pertinenza ubicato in qualsiasi località italiana e/o straniera in percentuale pari o superiore al 50%.

b)	Nessun componente deve essere intestatario, a qualunque titolo o avente piena disponibilità, di autoveicoli ovvero motoveicoli immatricolati la prima volta nei ventiquattro mesi antecedenti la richiesta, fatti salvi gli autoveicoli e i motoveicoli per cui e' prevista una agevolazione fiscale in favore delle persone con disabilita' ai sensi della disciplina vigente. Inoltre nessun componente deve essere intestatario a qualunque titolo o avente piena disponibilità di navi e imbarcazioni da diporto di cui all'articolo 3, comma 1, del decreto legislativo 18 luglio 2005, n.171.

c)	diritti di proprietà su aree edificabili;

3)	di non essere assegnatario di una abitazione popolare;

4)	non trovarsi in condizione di morosità nei confronti del Comune di residenza , a meno che tutta la morosità non venga sanata prima della presentazione della domanda;
5)	di essere in possesso di attestazione ISE in corso di validità con valore ISEE pari a € ……………..… 

6)	che il proprio nucleo familiare è composto da num. ……………… persone.
•	numero esenzioni per nucleo familiare:
        Nucleo familiare composto da 1 a 3 persone :massimo n. 4 esenzioni
       Nucleo familiare composto da 4 a 6 persone: massimo n. 6 esenzioni
       Nucleo familiare da oltre 6 persone: massimo n. 8 esenzioni.

6) che il beneficiario della presente esenzione non rientra già in una delle seguenti tipologie:

- cittadino di età inferiore ai 6 anni o superiore ai 65 anni con un reddito complessivo del nucleo, riferito all’anno precedente, inferiore a € 36.151,98;
Per “nucleo familiare” deve intendersi quello rilevante ai fini fiscali (e non anagrafici) costituito dall’interessato, dal coniuge non legalmente separato e dagli altri familiari a carico.
Il reddito complessivo è dato dalla somma dei redditi lordi dei singoli membri del nucleo familiare, come risultante dall’ultima dichiarazione dei redditi.

- cittadino di età superiore a 60 anni e titolare di pensione minima con un reddito, riferito all’anno precedente, inferiore a € 8.263,31 (in presenza del coniuge il reddito familiare va incrementato fino a € 11.362,05 e di ulteriori € 516,46 per ciascun figlio a carico);

- cittadino  disoccupato con  reddito, riferito all’anno precedente, inferiore a € 8.263,31
 (in presenza del coniuge il reddito familiare va incrementato fino a € 11.362,05 e di ulteriori € 516,46 per ciascun figlio a carico)
 per "disoccupato" s'intende il cittadino che ha cessato per qualunque motivo -licenziamento, dimissioni, cessazione di un rapporto a tempo determinato- un’attività di lavoro dipendente o per 3 anni un’attività di lavoro autonomo e risulti iscritto all’elenco anagrafico dei lavoratori in attesa di nuova occupazione.
per "familiari a carico" si intendono i familiari non fiscalmente indipendenti, vale a dire i familiari per i quali l’interessato gode di detrazioni fiscali.

- altre tipologie di esenzione (patologia, invalidità, etc.) previste dalla normativa regionale e nazionale vigente.

E SI IMPEGNA

A comunicare eventuale variazioni (es. disdetta della prenotazione) a quanto sopra dichiarato entro 10 giorni dall’avvenuta variazione.

Il sottoscritto dichiara infine di essere a conoscenza che il rilascio della presente esenzione, dove ne siano accertati i requisiti, sarà rilasciata dal competente ufficio da un minimo di 15 ad un massimo di 30 giorni dalla presentazione della richiesta. 

Data……………………………			FIRMA……………………………………………..

Allegare copia del documento di identità.

INFORMATIVA SULLA PRIVACY

Ai sensi dell'artico lo 13 del Decreto Legislativo 196/2003, Codice in materia di dati personali si informa che il trattamento dei dati personali, raccolti da questo ente o comunque forniti allo stesso, finalizzato unicamente allo svolgimento dei seguenti compiti istituzionali:
 
-	Esenzione dalla compartecipazione alla spesa sanitaria
 
Il trattamento avverrà presso la sede dell’Unione dei Comuni Circondario Empolese Valdelsa, in P.za della Vittoria n.54 Empoli e presso le sedi decentrate dei Comuni facente parte dell’Unione, con l'utilizzo di procedure informatizzate e anche senza l'ausilio di elaboratori, nel rispetto dei principi di necessità e pertinenza; i dati potranno essere comunicati ad altri enti pubblici o a soggetti privati nei limi ti previsti da leggi o da regolamento; dei dati potranno venire a conoscenza i Dirigenti/Responsabili degli Uffici nella loro qualità di responsabili del trattamento nonché i dipendenti e collaboratori anche esterni dell'ente quali incaricati del trattamento; il conferimento dei dati è in genere facoltativo; il comune segnala espressamente i casi in cui i dati devono obbligatoriamente essere conferiti; in ogni caso i dati sono necessari per portare a termine le attività e i procedimenti amministrativi; la mancata indicazione comporta che gli atti e le attività amministrative saranno effettuate anche in mancanza di fornitura dei dati; agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all'articolo 7 del citato Codice e in particolare il diritto di conoscere i propri dati personali, di chiedere la rettifica, l'aggiornamento e la cancellazione, ove consentita, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. Le richieste per l'esercizio dei diritti possono essere inoltrate al Responsabile, Dr. Sandra Bertini, P.za della Vittoria n.54 Empoli, tel.0571/9803.11 fax 0571/9803.333 e.mail: info@empolese-valdelsa.it
Il responsabile del trattamento dati è la Dr. Sandra Bertini