Allegato B

Alla Società della Salute Empolese Valdarno Valdelsa

ISTANZA PER L’AMMISSIONE AL BANDO
“BONUS SOCIALE IDRICO INTEGRATIVO ”
(ai sensi del Decreto dell’A.I.T n. 31 del 31/03/2025)

Il / La sottoscritto/a _____________________________________________________________________________________________
			          (cognome)					(nome)
nato/a a ___________________________ (prov.______) il __________ residente in via_______________________________________ Comune____________________________________________codice fiscale ________________________________________________ tel/cell ____________________________________________e-mail: ______________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali di cui all’art.76 del D.P.R. 445/2000 in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci, ovvero di formazione od utilizzo di atti falsi,

 	CHIEDE

di essere ammesso al bando “Bonus sociale idrico integrativo” per l’anno 2025.

A tal fine dichiara: 
□	Che la presente istanza è richiesta per l’abitazione di residenza;
□	Che l’utenza è intestata ad un componente del mio nucleo familiare cosi come risultante dalla dichiarazione ISEE:          
Sig./Sig.ra ________________________________ nato/a il____________________ a ________________________ (_____) codice fiscale ________________________________
□	Che il codice dell’utenza idrica anno 2025 riferito all’abitazione di residenza è il seguente: 

______________________________________ (indicare il codice per esteso come risulta da copia dell’ultima fattura allegata)

Indicare la residenza dell’anno 2024 (SOLO se diversa da quella attuale): 
via/piazza_____________________________________n.______ Comune_____________________________________________
Codice cliente utenza 2024:________________________________Intestata a __________________________________________
□	Che l’utenza di cui sopra NON è intestata al richiedente bensì al condominio o all’intestatario dell’utenza aggregata             
(in questo caso compilare anche l’allegato C)

□	Che l’Isee del proprio nucleo familiare in corso di validità fino a € 9.530,00 ovvero pari ad € _____________________;

□	Che l’Isee del proprio nucleo familiare in corso di validità è compreso tra € 9.530,01 e € 15.000,00 ovvero pari ad € ______________;

□	Che nel proprio nucleo familiare ci sono almeno 4 figli a carico ed un valore ISEE fino a € 20.000,00 ovvero pari ad €         
      
      ____________________________________;
A tal fine allega:
□	Fotocopia del documento d’identità;
□	Fotocopia dell’ultima fattura relativa al servizio idrico;
□	Dichiarazione rilasciata dall’amministratore di condominio o analoga figura all’intestatario dell’utenza aggregata (se trattasi di utenza condominiale come da allegato C);
Modalità di assegnazione del rimborso: verrà erogato direttamente in bolletta dal Gestore Acque Spa
(i cittadini che hanno l’utenza condominiale possono essere direttamente rimborsati con assegno/bonifico solo in assenza di morosità) 

Data, __________________________________

FIRMA DEL DICHIARANTE ___________________________________

 

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Rivolta agli utenti della Società della Salute Empolese Valdarno				
				
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- Contributo per trasporto sociale occasionale
- Centri diurni
- Residenzialità con compartecipazione
- Residenzialità senza compartecipazione
- Integrazione quota sociale
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- Prestazioni per disabili adulti con valutazione UVM
- Prestazioni per disabili adulti con valutazione UVM
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