COMUNE DI FUCECCHIO
(Città Metropolitana di Firenze)
Settore 3 – Assetto del Territorio e LL.PP.

             
	Al Suap del Comune di Fucecchio

trasmissione, in via esclusivamente telematica, tramite:
PEC: comune.fucecchio@postacert.toscana.it
o
Portale Suap Star/Sporvic

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER INSTALLAZIONE DI MEZZI PUBBLICITARI PERMANTENTI
(Art. 3 D.L.vo 507/93  e art. 23 Cod. Strada  D.L.vo  285/92 e s.m. ed i.) (2)

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________  Sesso  q  M    q  F
nato/a a ___________________________________________________________ il ____________________,
Provincia (o Stato estero) di nascita _________________________ cittadinanza ________________________
residente a ______________________________________________ (Prov. ______ ) C.A.P. ______________
in Via/Piazza ______________________________________________________________  n. ____________,
Codice  Fiscale     |_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____| 
in qualità di   q legale rappresentante  q titolare  q presidente  q altro ____________________________

dell’ Impresa individuale /Società/Associazione/Ente/Partito/Altro: 
_________________________________________________________________________________________
con sede nel Comune di ____________________________________ (Prov. ________)  C.A.P. ____________
in Via/Piazza _______________________________________________________________  n. ____________
Codice Fiscale  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|                        P.IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
indirizzo PEC:_______________________________________________________________________________________

Indicare un recapito da utilizzare per comunicazioni urgenti (Campi obbligatori)
Tel. n. _____________________ Fax n. __________________ E-mail ________________________________

Chiedo l’autorizzazione all’esposizione di 

n.________Mezzo Pubblicitario di tipo (4) ______________________________________(specificare il tipo di mezzo. Ad esempio: insegna, totem, cartello, ect) sull’immobile di proprietà di __________________________, posto in via _________________________ n. civico ______, catastalmente rappresentato dal foglio ______, part. ___________; 
A tal fine, consapevole che in caso di dichiarazioni non veritiere verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto (artt. 76 e 75 D.P.R. n° 445 del 28/12/2000), sotto la mia personale responsabilità,
Dichiaro(6)
a)	Che l’impianto pubblicitario (barrare con una crocetta nel riquadro):
•	 non necessita di strutture di sostegno e/o opere in muratura e pertanto non ha rilevanza ai fini urbanistici ed edilizio, secondo quanto disposto dall’art. 137, comma 1°, lett. d) L.R. n. 65/2014;
•	necessita di strutture di sostegno e/o opere in muratura, pertanto, per l’installazione dello stesso è stata presentato apposito titolo abilitativo (barrare il riquadro):
•	CILA in data __________________ prot.n.  _________________;
•	SCIA in data ___________________ prot. n. _________________;
•	Permesso di Costruire in data ________________ prot. n. _____________
b)	Che nel procedere all’installazione del\dei mezzi pubblicitari verranno rispettate le disposizioni di cui all’art. 23 del Codice della Strada, e dall’art. 47 all’art. 59 e s.m.i. del Regolamento di Esecuzione del Codice della strada, i quali sono stati letti e compresi in ogni loro parte (distanze da cartelli stradali, intersezioni stradali, impianti semaforici, altre pubblicità, ecc.);
c)	Che il mezzo pubblicitario (barrare con una crocetta nel riquadro):
•	NON È VISIBILE da strade di competenza di enti diversi dal Comune (Città metropolitana, ecc.);
•	È VISIBILE da strade di competenza di Enti diversi (Città Metropolitana, ecc) e pertanto è stato acquisito preventivamente Autorizzazione\Nulla osta (da allegare in copia); 

d)	Che l’impianto pubblicitario (barrare con una crocetta nel riquadro):
•	 è sporgente (più di 15 cm, art. 111 Del Regolamento Edilizio), e a tal fine ha chiesto deroga con parere della Commissione Edilizia;
•	 non è sporgente più di 15 cm;
e)	Che il manufatto pubblicitario che intendo collocare è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, e di garantire in qualsiasi caso, la stabilità e la sicurezza dell’installazione;
f)	Di aver preso visione del Regolamento per l’applicazione del canone patrimoniale di concessione, autorizzazione o esposizione pubblicitaria – CAPO III – Procedimento amministrativo per il rilascio delle autorizzazioni pubblicitarie e di impegnarmi al rispetto di quanto in esso previsto;
g)	Di essere pienamente consapevole che l’installazione del mezzo pubblicitario ha carattere temporaneo, potendo gli uffici competenti disporne la rimozione per motivi di tutela del pubblico interesse con particolare riferimento alla tutela del decoro e della viabilità;
h)	Di sollevare il Comune da responsabilità nei confronti di terzi, derivante dalla installazione del mezzo pubblicitario citato;

Data _____________________
									  Firma
	       						________________________________

Documentazione da allegare:
•	Fotocopia del documento di identità del soggetto che compila la presente domanda e del permesso di soggiorno, in caso di cittadino extracomunitario;
•	Ubicazione del locale indicato in planimetria fotogrammetrica/ mappa catastale o altra cartografia, scala 1:500;
•	Procura speciale per la firma digitale e/o la presentazione telematica della pratica (eventuale, nel caso non si disponga o non si voglia utilizzare propria firma digitale o propria PEC).
•	Disegno debitamente quotato (dovranno essere indicati la sporgenza, l’altezza, la larghezza, l’altezza da terra ecc.) e relazione tecnica circa l’insegna, con indicati i particolari costruttivi della stessa (colori, materiale, ecc.).  
ATTENZIONE E N.B.: LE INSEGNE A BANDIERA SONO VIETATE DAL REGOLAMENTO EDILIZIO DEL COMUNE DI FUCECCHIO. POSSONO ESSERE INSTALLATE SOLO PREVIA ACQUISIZIONE DEL PARERE DELLA COMMISSIONE EDILIZIA (art. 111 comma 3 “sono esclusi insegne a bandiera e in genere ogni tipo di insegna difforme dalle prescrizioni di cui ai commi precedenti. Eventuali deroghe dovranno essere puntualmente motivate e potranno essere concesse solo previo parere favorevole della Commissione Edilizia.”). Pertanto in tal caso deve essere presentata preventiva domanda per l’Ufficio Edilizia e quindi, successivamente, la presente pratica per insegna.
•	Nulla osta dell’amministratore pro-tempore in caso di condominio regolarmente costituito ovvero dei proprietari dell’immobile su cui il mezzo insiste; 
•	N°_______ foto dell’immobile con indicata la posizione ove dovrà essere installata l’insegna, con simulazione di progetto e planimetria con l’indicazione dei punti di scatto;
•	In caso di impianto pubblicitario visibile da strada non comunale che attraversa il centro abitato: nulla osta dell’ente proprietario della strada (Città Metropolitana);
•	In caso di impianti collocati in zone sottoposte a vincoli: estremi del parere espresso in merito da ___________________ in data ______________, protocollo n. _____________;

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (Art. 13 del Reg. UE n .2016/679 del 27 aprile 2016)

•	Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art.13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

•	Titolare del Trattamento: Comune di Fucecchio – Dirigente Settore n. 3 “Assetto del territorio e LLPP”
(nella figura dell’organo individuato quale titolare)

Indirizzo: Fucecchio Piazza Amendola n. 17
Indirizzo mail/PEC: comune.fucecchio@postacert.toscana.it

•	Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dal titolare del trattamento nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

•	Modalità del trattamento. I dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici.

•	Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti dalla Legge 7 agosto 1990, n. 241 (Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art.71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa).
•	Responsabile del trattamento ______________________________________________________________________

•	Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. Ha inoltre il diritto alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal regolamento.
•	Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al Comune di Fucecchio
indirizzo mail ____________________________________________________________________________________
•	Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail________________________________________

•	Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate o comunque non superiore a quello imposto dalla legge per la conservazione dell’atto o del documento che li contiene.

•	 Il/la sottoscritto/a dichiara di aver preso visione dell’informativa pubblicata sul sito istituzionale del SUAP a cui è rivolta la presente istanza.

NOTE
(1)	La modulistica per l’assolvimento telematico della marca da bollo è reperibile sul sito www.sporvic.it o sul sito istituzionale nella sezione “Servizio Edilizia – Modulistica”
(2)	Il presente modulo deve essere utilizzato esclusivamente per le domande dirette ad ottenere l’autorizzazione ex art. 23 del vigente Codice della Strada (D.L.gs. 285/92 e s.m.i) all’installazione di mezzi pubblicitari.
(3)	Il soggetto che compila e sottoscrive la domanda può farlo per conto proprio (ad es. un professionista), oppure in qualità di legale rappresentante di fondazione, ente, Onlus o altra associazione. Per garantire una corretta istruttoria è necessario che la compilazione sia esatta e completa, in particolare si raccomanda di indicare il recapito telefonico e di posta elettronica. 
(4)	 A muro sulla facciata / su palo – non luminosa/luminosa/illuminata – mono facciale/bifacciale.
(5)	Altri mezzi pubblicitari ammessi, oltre le insegne d’ esercizio, dal vigente Regolamento Comunale (Regolamento per l’applicazione del canone patrimoniale di concessione, autorizzazione o esposizione pubblicitaria – Capo III);
(6)	Per le dichiarazioni di cui alla lett. a), c), d) è obbligatorio barrare con una X la casella interessata.