Alla Sindaca del Comune di Fucecchio
Via Lamarmora n. 34
50054 Fucecchio

Il/La sottoscritto/a 	 nato/a a 	 il

	 e residente a ___________________________________ (Prov. ____)
CAP________ in Via/Piazza ____________________________________________ n. _________
recapito telefonico 	

indirizzo mail	PEC 	
titolo di studio 	

professione		
codice fiscale 	

PROPONE

la propria candidatura alla carica di rappresentante del Comune di Fucecchio nel Consiglio di Amministrazione dell’Agenzia per lo Sviluppo dell’Empolese Valdelsa (ASEV) 
A tal fine allega i seguenti documenti:
•	curriculum vitae contenente:
-	generalità complete e residenza;
-	titolo di studio e precedenti esperienze lavorative;
-	occupazione abituale, elenco delle cariche pubbliche, ovvero degli incarichi ricoperti in società a partecipazione pubblica, nonché in enti, associazioni, società private iscritte nei pubblici registri;
•	dichiarazione di insussistenza delle cause di incandidabilità, inconferibilità e incompatibilità di incarichi e/o cariche presso le pubbliche amministrazioni e presso gli enti in controllo pubblico, ai sensi del D.Lgs. n. 235/ 2012 e del D.Lgs n. 39/2013;
•	dichiarazione di insussistenza delle cause di esclusione, di cui all'articolo 3 degli indirizzi per la nomina, designazione e revoca dei rappresentanti del Comune presso enti, aziende ed istituzioni, approvati dal Consiglio Comunale con deliberazione n. 18 del 28.05.2025;
•	copia del documento di identità, se la candidatura non è firmata digitalmente.

Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al GDPR ed al D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
A tal proposito dichiara inoltre di aver preso visione dell’informativa privacy, di cui all’All. A all’Avviso. 

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