Al Signor SINDACO
del Comune di FUCECCHIO
(Settore n. 4 – Servizio Edilizia)

RICHIESTA DI ASSEGNAZIONE ED APPOSIZIONE DEL NUMERO CIVICO 
( legge 24 dicembre 1954 n. 1.228, art. 10)

Il/la sottoscritto/a __________________________ nato/a a ______________________ il _______________ ed attualmente residente in _____________________ Via ____________________ n. ____, in qualità di:
□    proprietario
□    rappresentante legale
□    direttore dei lavori
□    altro (specificare) _______________________________________

CHIEDE

che siano assegnati e/o apposti i relativi numeri civici all’immobile in Via _________________________
località _______________________________.

La presente richiesta scaturisce da:
□    costruzione di nuovo fabbricato;
□    ristrutturazione di fabbricato esistente;
□    modifica dei passi pedonali e/o carrabili;
□    sostituzione della vecchia piastrella (specificare il motivo) ____________________________________.

Inoltre il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità penali in caso di dichiarazioni false (ai sensi dell’art. 26 della Legge 15/68) e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi dell’art. 11, 3° comma D.P.R. 403/98), sotto la propria responsabilità
DICHIARA
a)	di essere a conoscenza che l’assegnazione e relativa apposizione della piastrella della numerazione civica deriva da specifica norma di legge;
b)	che gli accessi sono stati autorizzati da legittimo Permesso di Costruire/ D.I.A./ S.C.I.A. n. ___________;
c)	di corrispondere l’importo relativo alla/e piastrella/e al momento della installazione, secondo le modalità stabilite da codesto Comune .

_____________________, ________________			          Il/la Richiedente

_________________________
ALLEGATO:
Planimetria in scala 1:100 o 1:200 nella quale siano evidenziati i numeri civici dei fabbricati posti a confine e i nuovi accessi da numerare.

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Parte riservata all’Ufficio
(Settore n. 4 – Servizio Edilizia)

Svolte le opportune verifiche d’ufficio o in loco, si ASSEGNA la seguente numerazione:

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Fucecchio, ____________________		Il Responsabile del Servizio