richiesta CERTIFICATO o ESTRATTO  DI STATO CIVILE
(ART. 450, 2° comma, codice civile)

AL COMUNE DI FUCECCHIO
Ufficio di STATO CIVILE

RICHIEDENTE: 

cognome ______________________________________ nome ____________________________________

nata/o a ____________________________________________________ il __________________________

residente a _________________________________ indirizzo ____________________________________

tel_____________________________________ e mail _________________________________________

C H I E D O

il rilascio di	   CERTIFICATO	   ESTRATTO per riassunto	dell’atto di:	
   NASCITA		
   MATRIMONIO 	celebrato il 		in		
   MORTE  	avvenuta il 		in		

   relativo alla propria persona	   relativo alla persona sotto indicata:	
Cognome:		Nome:		
nato/a in		il		
coniugato/a con		

Il documento è richiesto per uso:		

Data ______________________     Firma _______________________________

SOTTOSCRIZIONE NON IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO

|_| Allegato alla presente:  fotocopia documento di identità.
La fotocopia del documento di identità non è necessaria se la richiesta viene inoltrata con una delle modalità previste dall’art. 65 del D. Lgs. 82/2005 (firma digitale, firma elettronica ecc.).

________________________________________________________________________________________________

SOTTOSCRIZIONE IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO

|_| VISTO, per la sottoscrizione apposta in mia presenza                                       

Fucecchio, lì ………………………………….   Il dipendente addetto …………………………………………………………