Al Sindaco del Comune di Fucecchio

Marca da bollo

Oggetto :  Domanda  di  rinnovo  tesserino  per  raccolta  tartufi  Legge  Regionale  n° 50/95.

Il sottoscritto ____________________________________________________________________ 
nato a ____________________________________________________ il ____________________ 
residente a ______________________________________________________________________ 
Via __________________________________________________________ n. _______________ 
tel. ________________________________  codice fiscale ________________________________ 
titolare della tessera di autorizzazione per raccolta dei tartufi n° ____________ rilasciata in data __________________

CHIEDE

Il rinnovo del tesserino per la raccolta dei tartufi

Allega alla presente:

•	Originale del tesserino precedente;
•	Copia ricevuta pagamento tassa di concessione regionale anno ________

_______________________ , lì _____________

                                                                                                     FIRMA
                                                                                    ________________________

ATTENZIONE:
Quando la sottoscrizione non è apposta in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell’istanza, occorre allegare, all’istanza medesima, copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore.