DICHIARAZIONE DI AVERE A CARICO UN FAMILIARE COMUNITARIO
discendente in linea retta di 21 o più anni di età o ascendente in linea retta proprio o del coniuge 
 resa dal familiare titolare di un diritto autonomo di soggiorno  
(art. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445 e art. 9, comma 4, del D. lgs n. 30/2007)

Io  sottoscritt.… …………………………………………………………………………….
nat….. a ……………………………………………………………….... il …………………………,
residente in  ……………………………………………………………………………………………
via ………………………………………………. n. ……..
codice fiscale………………………………………………..
in qualità di titolare del diritto di soggiorno a titolo principale 

consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, come previsto dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445 e consapevole del fatto che in caso di dichiarazioni mendaci, l'art. 75 della medesima legge  prevede la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere,

DICHIARO

•	di essere cittadino comunitario di nazionalità............................................................................
•	di essere regolarmente soggiornante ai sensi dell'art. 7, comma 1, del D. Lgs 30/2007

|_| lett. a) (lavoratore autonomo o subordinato)   |_| lett. b)  (risorse economiche e ass. sanitaria)  |_| lett. C (studente  con risorse economiche e ass. sanitaria)
(è necessario allegare  la documentazione comprovante l'attuale titolarità di un diritto di soggiorno autonomo)

•	che il/la  sig./sig.ra ...............................................................................................................................................

nat….. a ………………………………………………………….............................…….... il …………………………,

è mio familiare  in quanto avente la seguente relazione di  parentela/affinità .....................................................................

- che il/la sig./sig.ra ............................................................................................................è a mio carico; 

•	che la condizione di vivenza a carico di cui sopra è verificabile tramite (*):
…...........................................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................................

(*) Avvertenza:
i documenti da esibire per il familiare comunitario di cittadino comunitario lavoratore sono:
 − atti comprovanti lo status di familiare come definito all’art. 2 del d.lgs. 30/2007; 
− se ascendente o discendente di 21 o più anni, dichiarazione di vivenza a carico. Il familiare lavoratore può autocertificare o esibire  copia della documentazione attestante la condizione di persona “a carico” (es. dichiarazione dei redditi riportante il familiare a carico oppure domanda di prendere a carico il familiare rivolta al datore di lavoro, controfirmata per accettazione dallo stesso datore di lavoro). 

I documenti da esibire per il familiare comunitario di cittadino comunitario che NON esercita attività lavorativa sono:
- dimostrazione delle risorse economiche commisurata al numero e all'età dei familiari con apposita separata dichiarazione
- dimostrazione della copertura dei rischi sanitari	

Il/La sottoscritto/a è altresì a conoscenza che l’Amministrazione ricevente può effettuare controlli in merito alle dichiarazioni rese acquisendo la relativa documentazione d’ufficio, pertanto, autorizza il funzionario responsabile del procedimento alla richiesta, visione ed acquisizione della documentazione necessaria ad eventuali controlli circa la veridicità delle dichiarazioni rese. 
Il/La sottoscritto/a ai sensi del regolamento UE 2016/679 è informato/a che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. 

Fucecchio, lì ……………                         IL DICHIARANTE …......................................................................

allegati: documento di identità del dichiarante e copia degli altri documenti citati nella dichiarazione

DICHIARAZIONE DI ESSERE A CARICO DI UN FAMILIARE COMUNITARIO
 resa dal familiare discendente in linea retta di 21 o più anni di età o ascendente in linea retta 
 che accompagna/raggiunge il  titolare di un diritto autonomo di soggiorno  
(art. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445 e art. 9, comma 4, del D. lgs n. 30/2007))

Io  sottoscritt.… …………………………………………………………………………….
nat….. a ……………………………………………………………….... il …………………………,
residente in  ……………………………………………………………………………………………
via ………………………………………………. n. ……..
codice fiscale………………………………………………..

consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, come previsto dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445 e consapevole del fatto che in caso di dichiarazioni mendaci, l'art. 75 della medesima legge  prevede la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere,

DICHIARO

•	di essere cittadino comunitario di nazionalità............................................................................
•	di non essere pensionato estero,  di non essere assistito da istituzioni estere e/o titolare di modello S1 ex E106-E109-E121;
•	di essere familiare a carico del 
sig./sig.ra ....................................................................................................................................

	nat….. a …………………………………………….... il 	…………………….............……,
	avendo con il/la suddetto/a la seguente relazione di parentela/affinità .....................................

•	che la condizione di vivenza a carico di cui sopra è verificabile tramite:
…................................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................

(*) Avvertenza:
i documenti da esibire per il familiare comunitario di cittadino comunitario lavoratore sono:
 − atti comprovanti lo status di familiare come definito all’art. 2 del d.lgs. 30/2007; 
− se ascendente o discendente di 21 o più anni, dichiarazione di vivenza a carico. Il familiare lavoratore può autocertificare o esibire  copia della dichiarazione dei redditi riportante il familiare a carico oppure può esibire copia della domanda di prendere a carico il familiare rivolta al datore di lavoro, controfirmata per accettazione dallo stesso datore di lavoro. 

I documenti da esibire per il familiare comunitario di cittadino comunitario che NON esercita attività lavorativa sono:
- dimostrazione delle risorse economiche commisurata al numero e all'età dei familiari con apposita separata dichiarazione
- dimostrazione della copertura dei rischi sanitari	

Il/La sottoscritto/a è altresì a conoscenza che l’Amministrazione ricevente può effettuare controlli in merito alle dichiarazioni rese acquisendo la relativa documentazione d’ufficio, pertanto, autorizza il funzionario responsabile del procedimento alla richiesta, visione ed acquisizione della documentazione necessaria ad eventuali controlli circa la veridicità delle dichiarazioni rese. 
Il/La sottoscritto/a ai sensi del regolamento UE 2016/679 è informato/a che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. 

Fucecchio, lì ……………                         IL DICHIARANTE …......................................................................

allegati: documento di identità del dichiarante e copia degli altri documenti citati nella dichiarazione