Modello C

Bollo 

Comune di Fucecchio
      (Città Metropolitana di Firenze)
                                                                              Settore n.3  “Assetto del territorio e lavori pubblici” - (aggiornamento maggio  2022)

Al 	DIRIGENTE del Settore n.3 
“Assetto del territorio e lavori pubblici”

Protocollo n°

Spazio riservato al protocollo

Pratica  n° 

Spazio riservato all’Ufficio

RICHIESTA ACCERTAMENTO 
COMPATIBILITA’  PAESAGGISTICA
(ai sensi degli art.167 c.5 e art. 181 c.1-quater del D.Lgs. 42/2004 e s.m.i.)

Il/la sottoscritto/a   _________________________________  ______________________________________
			Cognome						Nome
nato/a a _______________________________________________ Provincia _______  il |_____|_____|_____|
residente a _________________________________________ Provincia ___________
in via/piazza______________________________________________________ n. ______ C.A.P.___________
C.F./P.IVA |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Telefono_______________________ Fax____________________ Cellulare__________________________ 
E-mail _____________________________________________ Pec __________________________________
•	seguono in allegato le generalità di altri dichiaranti (in caso di più soggetti interessati)

in qualità di: (barrare la casella che interessa, se diverso dal proprietario occorre esplicita autorizzazione dell’avente titolo )
•	proprietario – comproprietario; 
•	possessore;
•	detentore a qualsiasi titolo;

dell'immobile o dell'area posto/a in (precisare ubicazione) in località _______________________________ via/piazza _________________________  n. _____  , rappresentato/a  al N.C.T. / N.C.E.U. dal foglio di mappa n. ________________, particelle n. ____________ sub. _____________________

ricadente in zona sottoposta a Vincolo Paesaggistico di cui al D.Lgs. 42/2004 s.m.i. e del P.I.T. con valenza di P.P.R. : (barrare la casella che interessa)
•	art.142 c.1 lett. b)  “i territori contermini ai laghi compresi in una fascia della profondità di 300 metri dalla linea di battigia, anche per territori elevati sui laghi”;
•	art.142 c.1 lett. c)  “i fiumi, i torrenti, i corsi d’acqua iscritti negli elenchi previsti dal testo unico delle disposizioni di legge sulle acque ed impianti elettrici, approvato con regio decreto 11 dicembre 1933, n.1775, e le relative sponde o piedi degli argini per una fascia di 150 metri ciascuna”;
•	art.142 c.1 lett. g)  “i territori coperti da foreste e da boschi, ancorchè percorsi o danneggiati dal fuoco, e quelli sottoposti a vincolo di rimboschimento, come definiti dall’articolo 2, commi 2 e 6, del decreto legislativo 18 maggio 2001, n.227”;
•	art.142 c.1 lett. i) “le zone umide incluse nell’elenco previsto dal decreto del Presidente della Repubblica 13 marzo 1976, n. 448”;
•	altro (specificare) ______________________________________________________________________

C H I E D E 

l’accertamento di compatibilità paesaggistica di cui agli artt. 167 c.5 e 181 c. 1-quater del D.Lgs. n.42/2004 s.m.i. in relazione all’immobile di cui sopra, per lavori eseguiti:

•	senza la prescritta Autorizzazione Paesaggistica;
•	in difformità dalla Autorizzazione Paesaggistica n._________  del _________________ 

e consistenti in :

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

 
C O M U N I C A

che il tecnico rilevatore delle opere di cui alla presente richiesta è il Professionista: _________________________________  ______________________________________
	  	Cognome					Nome
C.F./P.IVA |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| iscritto all’Albo/Collegio de____________________________________ della Provincia di ____________________ con il n. _________
e studio a ___________________________________ in via/piazza _____________________________ n. ___
Telefono_______________________ Fax____________________ Cellulare____________________________ 
e-mail _______________________________________ Pec ________________________________________ 

A tal fine, consapevole della responsabilità cui può andare incontro in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, come previsto dagli artt.489 e 496 del Codice Penale e artt. 46 e 47 del D.P.R. n.45/2000 s.m.i., e del fatto che in caso di dichiarazioni non veritiere si ha la decadenza dai benefici conseguiti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della presente dichiarazione, come previsto dall’art.75 del D.P.R. n.45/2000 s.m.i.;
D I C H I A R A 
unitamente al tecnico incaricato, assumendosene ciascuno per la parte di relativa competenza, ogni e più ampia responsabilità:
-	di essere consapevole che l’eventuale rilascio della compatibilità paesaggistica è subordinato al pagamento dell’indennità pecuniaria prevista dall’art. 167 del D.Lgs. n.42/2004 e s.m.i;

-	che le opere realizzate rientrano nelle seguenti fattispecie assoggettabili ad accertamento di compatibilità paesaggistica : (barrare la casella che interessa)
		
•	a) i lavori realizzati in assenza o difformità dall’ Autorizzazione Paesaggistica, non hanno determinato creazione di superfici utili o volumi ovvero aumento di quelli legittimamente realizzati;
•	b) sono stati impiegati materiali in difformità dall’ Autorizzazione Paesaggistica;
•	c) i lavori si configurano quali interventi di manutenzione ordinaria o straordinaria ai sensi dell’articolo 3 del D.P.R. 06/06/2001 n.380;

-	che gli elaborati grafici allegati sono redatti in piena conformità alle vigenti disposizioni di legge, del Regolamento Edilizio, nonché delle norme urbanistiche vigenti nel Comune e ciò ad ogni effetto, anche delle proprietà confinanti e nei riguardi di terzi;

-	che la documentazione allegata alla presente rappresenta lo stato attuale del bene interessato, gli elementi di valore paesaggistico presenti e gli impatti sul paesaggio delle trasformazioni realizzate;

A L L E G A ( [ documenti obbligatori )

•	Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà attestante il titolo del richiedente;
•	Tre copie degli elaborati :
•	Estratti cartografici prodotti in scala adeguata (mappa catastale, P.I.T. con valenza di P.P.R., P.S. e R.U.) con individuazione univoca dell’immobile interessato;
•	Tavole grafiche n° _________  relative allo stato legittimo, stato rilevato e stato sovrapposto;
•	Documentazione fotografica in originale, puntuale ed esauriente con la rappresentazione anche del contesto circostante, corredata di schema di ripresa e data di scatto;
•	Relazione paesaggistica redatta in conformità ai contenuti espressi nel D.P.C.M. 12/12/2005;
•	Relazione tecnica esplicativa dei lavori con particolare riferimento all’epoca dell’abuso, alle caratteristiche tecniche, alle destinazioni d’uso di rilievo ed originarie, alle superfici, ai volumi ed ai materiali utilizzati;
•	Relazione geologica e/o geotecnica del terreno di sedime dei lavori eseguiti (ove occorre)
•	Altro (specificare) ______________________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________________________________ ;

•	Attestazione del versamento dei diritti di segreteria dovuti per la pratica ed ammontanti rispettivamente ad €.180,00 attraverso la modalità PAGO PA. 
Per le modalità di versamento si rimanda alla sezione "Versamenti a favore del Comune” sul sito web del  Comune di Fucecchio.

Informativa sulla privacy
Ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del D.Lgs. 30.06.2003 n. 196, dichiaro di essere informato che i dati personali, contenuti in questo documento, potranno essere trattati, anche con strumenti informatici, al solo fine del procedimento amministrativo e dei relativi controlli e verifiche.
Data _______________

Firma del richiedente	Firma e timbro del Progettista	
		
_________________________________________	_________________________________________	

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO

RICHIESTA INTEGRAZIONI		
PRESENTAZIONE INTEGRAZIONI

OSSERVAZIONI RESE IN ISTRUTTORIA

ESAME C.P.		
PARERE C. P.

INVIO SOPRINTENDENZA		
PARERE SOPRINTENDENZA

COMUNICAZIONE PARERE		
PAGAMENTO SANZIONE/ DEMOLIZIONE ABUSO

RILASCIO SANATORIA		
INVIO SOPRINTENDENZA