DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
	(Artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
ai fini della richiesta congiunta di separazione personale davanti all’Ufficiale di Stato Civile
(art. 12 legge 10 novembre 2014 n. 162)

Il/lasottoscritto/a…………………………………….……………………………………….

Nato/a a ……………………………………………………….. il …………………………..

Residente  a ………………………………………………………………………………….

 in via …………………. ……………………………… n ……….cap………………………

Codice fiscale……………………………………………Cittadinanza ……………………… 

tel …………………………………………..……. mail …………………………….

Consapevole:
•	delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. N. 445/2000 per le false attestazioni e dichiarazioni mendaci,
•	della perdita dei benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art. 75 del citato D.P.R.
•	dell’effettuazione di controllo sulla veridicità di quanto dichiarato, ai sensi dell’art. 71 del citato D.P.R.

sotto la propria responsabilità:
	DICHIARO
ai sensi e per gli effetti di cui agli articoli 46 e 47 DPR 28/12/2000 n. 445,

-	Di aver contratto matrimonio con rito ………………………………….……………… (specificare se civile – concordatario – acattolico) 

in data …………………………………, 

con ……………………………………..…………………………………………….  (nome e cognome sposo/sposa), 

 matrimonio celebrato nel comune di…………………………..……………………;
(in caso di matrimonio celebrato all’estero) che il comune di trascrizione dell’atto di matrimonio è …………………………………………………..;

-	|_| di essere parte in un giudizio pendente, concernete la separazione personale, presso il Tribunale di ………………………………………..;
oppure
-	|_| di non essere parte in un giudizio pendente, concernete la separazione personale;
-	|_| di non avere figli minori, comuni dei coniugi richiedenti;
-	|_| di avere i seguenti figli, comuni dei coniugi richiedenti, maggiorenni ed economicamente autosufficienti e che nessuno di loro è incapace (cioè sottoposto a tutela, curatela o amministrazione di sostegno) o portatore di grave handicap come definito all’articolo 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104):
•	………………………………………………………………………………………..

nato/a a …………………………………………………… il ………………………

•	…………………………………………………………………………………………

nato/a a ………………………………………………… il ………………………….

•	………………………………………………………………………………………..

nato/a a …………………………………………………… il ………………………

•	………………………………………………………………………………………..

nato/a a …………………………………………………… il ………………………

-	di essere consapevole che la procedura richiesta non può essere attivata in presenza di figli comuni dei coniugi richiedenti minori o maggiorenni,  portatori di handicap grave (art. 3, comma 3 legge 104/1992) o maggiorenni incapaci  (cioè sottoposti a tutela, curatela o amministrazione di sostegno) o maggiorenni economicamente non autosufficienti;
-	di essere consapevole che:
•	non è possibile con questo accordo concordare patti di trasferimento patrimoniale produttivi di effetti traslativi di diritti reali;
•	è possibile prevedere nell’accordo concluso davanti all’ufficiale di stato civile, un obbligo di pagamento di una somma di denaro a titolo di assegno periodico (c.d. assegno mantenimento);
•	non può costituire oggetto di accordo la previsione della corresponsione, in un’unica soluzione, di un assegno (c.d. liquidazione una tantum) in quanto si tratta di attribuzione patrimoniale;

-	di essere a conoscenza che la documentazione relativa ai dati sopra indicati, reperibile presso pubblica amministrazione, sarà acquisita d’ufficio ai sensi dell’art. 21 D.P.R. n. 396/2000;
-	di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa
	CHIEDO
di poter dichiarare, ai sensi dell’art. 12 del  D.L. 132/2014 convertito dalla legge n. 162/2014, di fronte all'ufficiale di stato civile l'accordo relativo alla separazione personale
   ALLEGO
•	copia del documento di riconoscimento:

Fucecchio ,……………………
Firma  ………………………………………………. 
 MARITO – DATI STATISTICI

cittadinanza
•	italiana dalla nascita		1 |_|
•	italiana acquisita		2 |_|  dal _ _/ _ _ / _ _ _ _
•	straniera			3 |_| 

se straniera 
Stato estero di cittadinanza …..................................................................................
                                               (specificare il nome per esteso)

stato civile precedente al matrimonio
•	celibe				1 |_|
•	vedovo			3 |_|  
•	divorziato			4 |_| 
•	già in unione civile
(per decesso del partner)		7 |_|
•	già in unione civile 		
(per scioglimento unione)		8 |_|  

Titolo di studio
•	nessun titolo di studio 						1 |_|
•	licenza elementare e attestato di valutazione finale 			2 |_|
•	licenza media o diploma di istruzione secondaria di I grado 	
o avviamento professionale							3 |_|
•	diploma di istruzione secondaria d II grado, di qualifica
professionale (corso di 3-4 anni), di leFP, di IFTS				4 |_|
•	laurea, diploma universitario, diploma accademico,
dottorato di ricerca, diploma ITS						5 |_|
•	non conosciuto, non fornito						9 |_|

condizione professionale
•	occupato/a						1 |_|
•	in cerca di nuova/prima occupazione		2 |_|
•	casalingo/a						3 |_|
•	studente/studentessa					4 |_|
•	persona ritirata dal lavoro				5 |_|
•	in altra condizione non professionale		6 |_|
•	non conosciuta/non fornita				9 |_|

se occupato
•	dirigente						1 |_|
•	quadro/impiegato					2 |_|
•	operaio o assimilato					3 |_|
•	imprenditore, libero professionista			4 |_|
•	lavoratore in proprio 					5 |_|
•	coadiuvante familiare, socio cooperativa		6 |_|
•	collaborazione coordinata e continuativa
	prestazione opera occasionale 			7 |_|
•	non conosciuta/non fornita				9 |_|

MOGLIE – DATI STATISTICI

cittadinanza
•	italiana dalla nascita		1 |_|
•	italiana acquisita		2 |_|  dal _ _/ _ _ / _ _ _ _
•	straniera			3 |_| 

se straniera 
Stato estero di cittadinanza …..................................................................................
                                               (specificare il nome per esteso)

stato civile precedente al matrimonio
•	nubile				1 |_|
•	vedova 			3 |_|  
•	divorziata			4 |_| 
•	già in unione civile
	(per decesso del partner)	7 |_|
•	già in unione civile 		
	(per scioglimento unione)	8 |_|  

Titolo di studio
•	nessun titolo di studio 						1 |_|
•	licenza elementare e attestato di valutazione finale 			2 |_|
•	licenza media o diploma di istruzione secondaria di I grado 	
	o avviamento professionale						3 |_|
•	diploma di istruzione secondaria d II grado, di qualifica
	professionale (corso di 3-4 anni), di leFP, di IFTS			4 |_|
•	laurea, diploma universitario, diploma accademico,
	dottorato di ricerca, diploma ITS					5 |_|
•	non conosciuto, non fornito						9 |_|

condizione professionale
•	occupato/a						1 |_|
•	in cerca di nuova/prima occupazione		2 |_|
•	casalingo/a						3 |_|
•	studente/studentessa					4 |_|
•	persona ritirata dal lavoro				5 |_|
•	in altra condizione non professionale		6 |_|
•	non conosciuta/non fornita				9 |_|

se occupato
•	dirigente						1 |_|
•	quadro/impiegato					2 |_|
•	operaio o assimilato					3 |_|
•	imprenditore, libero professionista			4 |_|
•	lavoratore in proprio 					5 |_|
•	coadiuvante familiare, socio cooperativa		6 |_|
•	collaborazione coordinata e continuativa
	prestazione opera occasionale 			7 |_|
•	non conosciuta/non fornita				9 |_|