MODELLO 1

IMPOSTA DI SOGGIORNO – ATTESTAZIONE PER ESENZIONE
(accompagnatore/genitore di persone che effettuano terapie o sono ricoverate, accompagnatore di portatori di handicap non autosufficienti)

(Regolamento sull’imposta di soggiorno nel Comune di Fucecchio approvato con Delibera del Consiglio Comunale n° 12  del 2/4/2012)

IL/LA SOTTOSCRITTO/A ____________________________________ NATO/A A _____________________________ PROV.____________ IL _____/_____/_______ RESIDENTE A __________________________ PROV. ____ VIA/PIAZZA __________________________________ ______________________ N. _____ CAP _______ TEL _______________________CELL_______________________________________ FAX _________________________________ E-MAIL ______________________________________________________________________
CODICE FISCALE																	

consapevole delle sanzioni penali in caso di falsità e di dichiarazioni mendaci, previste dall’art. 76 del DPR 445/2000.
DICHIARA
DI AVER PERNOTTATO DAL _______________________ AL _______________________ PRESSO LA STRUTTURA RICETTIVA ___________________________________________________________ PER UNO DEI SEGUENTI FINI:

•	EFFETTUARE TERAPIE O DAY-HOSPITAL PRESSO LA STRUTTURA SANITARIA _________________________________________ _____________________ VIA/PIAZZA ________________________________________ CITTÀ ________________________________ DAL _________________ AL _________________;

•	IN QUALITA’ DI ACCOMPAGNATORE/GENITORE DI PERSONA (può usufruire dell’esenzione al massimo un accompagnatore per malato),  SOTTOPOSTA A:
•	TERAPIE O DAY-HOSPITAL PRESSO LA STRUTTURA SANITARIA ____________________________________________ ____________________ VIA/PIAZZA____________________________________ CITTÀ _________________________________  DAL _________________ AL _________________;
•	RICOVERO PRESSO LA STRUTTURA SANITARIA ____________________________________________ ____________________ VIA/PIAZZA _______________________________________ CITTÀ _____________________________  DAL_________________ AL_________________;

•	IN QUALITA’ DI ACCOMPAGNATORE DI PORTATORE DI HANDICAP NON AUTOSUFFICIENTE (può usufruire dell’esenzione al massimo un accompagnatore).
Il/La sottoscritto/a ha reso la suddetta dichiarazione consapevole delle sanzioni penali in caso di falsità e di dichiarazioni mendaci, previste dall’art. 76 del DPR 445/2000.

La presente attestazione è resa in base agli art. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 2000 e successive modificazioni e consegnata al gestore della struttura.

NOTE:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ALLEGATI: copia del documento di identità del dichiarante

DATA __________________________	 	FIRMA____________________________________________