Scheda di segnalazione infestazione

Segnalazione del________________							N°_______

Dati esponente

Cognome e Nome________________________________________________________________
Residenza _______________________________________________  Tel. _________________

Contenuto della segnalazione

Descrizione infestazione ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Localizzazione
Area pubblica _______________________________________________________________________
Edificio di proprietà comunale
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Firma______________________
Segnalazione raccolta da ___________________________