Comune di Fucecchio
Provincia di Firenze

	All'Ufficio elettorale 
	del Comune di Fucecchio

Il sottoscritto ____________________________________________________________________
nato a _________________________________ il ___________________, residente a Fucecchio 
in via_____________________________________________________________ n. ___________ 
cellulare ____________________________________e-mail ______________________________ ,  iscritto nelle liste elettorali del Comune di Fucecchio, 

CHIEDE

l'annotazione permanente sulla tessera elettorale del diritto al voto assistito, come previsto dalla L. 17/2003. 

A tal fine allego alla presente:
•	copia del documento di identità,
•	tessera elettorale,
•	apposita documentazione sanitaria attestante l'impossibilità ad esercitare autonomamente il diritto di voto. 

Luogo e data __________________________                       

							  Firma _______________________________