Alla Sindaca del Comune di Fucecchio
 Via Lamarmora n. 34
 50054 Fucecchio

DICHIARAZIONE DI INSUSSISTENZA DI CAUSE DI INCANDIDABILITÀ, INCONFERIBILITÀ ED INCOMPATIBILITÀ DI INCARICHI E/O DI CARICHE PRESSO LE PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI E PRESSO GLI ENTI IN PARTECIPATI, NONCHÉ DI CAUSE DI ESCLUSIONE, AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 235/2012 E DEL D.LGS N. 39/2013

Il/La sottoscritto/a _____________________________________ nato/a a _________________

il ______________   e residente a ____________________________________ (Prov. _______) 

in Via/Piazza _____________________________________________________ n. __________, 

codice fiscale ____________________________________________;

ai fini della candidatura alla carica di rappresentante del Comune di Fucecchio nel Consiglio di Amministrazione dell’Agenzia per lo Sviluppo dell’Empolese Valdelsa (ASEV), consapevole delle responsabilità penali previste dall’art. 76, del D.P.R. n. 445/2000 per false attestazioni e dichiarazioni mendaci e sotto la propria responsabilità
DICHIARA (barrare le caselle)
•	di non trovarsi in alcuna delle condizioni di incandidabilità, di inconferibilità e di incompatibilità di incarichi e/o cariche presso le pubbliche amministrazioni e presso enti partecipati, ai sensi del D.Lgs. n. 235/2012 e del D.Lgs. n. 39/2013;
•	di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui all’art. 3 degli indirizzi per la nomina e la designazione dei rappresentanti del Comune presso enti, aziende ed istituzioni, approvati dal Consiglio Comunale con deliberazione n. 18 del 28.05.2025, con particolare riferimento ai seguenti casi:
•	coloro per i quali ricorrono le condizioni di ineleggibilità alla carica di consigliere comunale;
•	di non essere stato dichiarato interdetto, inabilitato o falliti fino alla sentenza di riabilitazione e di non essere stato condannato ad una pena che comporta l’interdizione anche temporanea di pubblici uffici o l’incapacità di esercitare uffici direttivi; 
•	di non avere una lite pendente con il Comune o l’Agenzia dello Sviluppo dell’Empolese Valdelsa (ASEV)

•	di non coloro che si trovino in condizioni di conflitto di interesse rispetto all’incarico, avendo, per le attività esercitate, interessi direttamente o indirettamente in contrasto con quelle dell’Agenzia dello Sviluppo dell’Empolese Valdelsa (ASEV); 
•	di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 1, comma 734, della Legge n. 296/2006;
•	di non trovarsi nelle condizioni di cui all'art. 248, comma 5, del D.Lgs. n. 267/2000, come modificato dal D.L. n. 174/2012 convertito con legge n. 213/2012.
Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al GDPR ed al D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
A tal proposito dichiara inoltre di aver preso visione dell’informativa privacy, di cui all’All. A all’Avviso. 

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Data ______________________				_____________________________