Comune di Fucecchio
Provincia di Firenze

	Modulo richiesta di VOTO DOMICILIARE
	Referendum 22-23 marzo 2026

Il sottoscritto ____________________________________________________________________
nato a _________________________________ il ___________________, residente a Fucecchio 
in via_____________________________________________________________ n. ___________ --
Telefono __________________________cellulare ______________________________________
e-mail _________________________   c.fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
iscritto nelle liste elettorali del comune di |_| Fucecchio        |_| _____________________________
al n° ________ della sezione n° __________         |_| maschile       |_| femminile
	RICHIEDE CON LA PRESENTE DI POTER ESPRIMERE IL VOTO
|_|  presso l’abitazione all’indirizzo sopra indicato;
|_| presso: ________________________________________________________________________
secondo quanto disposto dall’art. 1 della legge 27.1.2006, n. 22, così come modificato dalla legge 7 maggio 2009, n. 46.
Allego alla presente:
•	 copia della tessera elettorale;
•	 copia del documento di identit�;
•	 certificato medico rilasciato dal funzionario medico designato, che attesta l’esistenza di una
infermità fisica che comporta la dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali, tale da impedire al sottoscritto elettore di recarsi al seggio, ovvero la sussistenza, in capo all'elettore delle condizioni di infermità di cui all'art. 1 della legge 46/2009, con prognosi di almeno 60 giorni decorrenti dalla data di rilascio del certificato, nonché l'eventuale necessità di un accompagnatore per l'esercizio del voto.

Data, ______________________                                          In fede_________________________
N.B.: la richiesta deve pervenire tra il 10 febbraio e il 2 marzo 2026 al Sindaco del Comune di iscrizione nelle liste elettorali
______________________________________________________________________________
Regolamento (UE) n. 2016/679 
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Dichiaro di essere stato informato che i dati contenuti nella dichiarazione verranno trattati in modalità manuale ed informatica e per le finalità di cui all’oggetto; che il mancato conferimento degli stessi potrà comportare l’inammissibilità della domanda; che in ogni momento potrò esercitare i miei diritti nei confronti del titolare del trattamento

Data, ______________________                                          In fede_________________________