Riservato all’Ufficio

Numero pratica               ________________________________________________

Al sig.	SINDACO
del Comune di ____________________________ (1)
                        ____________________________	
Al sig.	SINDACO
del Comune di ____________________________ (2)
                        ____________________________
	
e, p.c. Al	Circondario Empolese Valdelsa
Piazza della Vittoria
50053 – EMPOLI - FI	
	
Oggetto:	Progetto di escavazione ed utilizzo di terre e rocce escludibili dal regime dei rifiuti, ai sensi dell’art. 186 del D.lgs 152/06, modificato dall’art. 2 c. 23 del D.lgs 4/08.

Il sottoscritto __________________________________________________________________________
nato a ______________________ il ___/____/____ residente/i in ________________________________
Via _____________________________ n° _______ Tel. ______________ e-mail ___________________
in qualità di (3)_________________________________________________________________________
Presenta il progetto, ai sensi delle norme indicate in oggetto, per la produzione e l’utilizzo di terre e rocce escludibili dal regime dei rifiuti.
A tal fine, consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci o di false attestazioni il dichiarante è punito con la sanzione prevista dall’art. 483 del codice penale, oltre al fatto che le attività di gestione rifiuti non conformi alla normativa vigente saranno perseguite ai sensi del titolo VI del Dlgs 152/06,

DICHIARA
1)	che le terre e rocce di scavo prodotte nell’intervento di escavazione, stimate in m3 _________ per (4)_________________________________________________________________________________
nel Comune di ________________________________ località _________________________________ via _____________________________ n° ______ distinto al CatastoTerreni/Fabbricati nel Foglio di mappa n.___________ dalla/e particella/e___________________ subalterno/i__________________, sono da ritenersi escluse dall’ambito normativo DLgs. 152/06 – parte IV e successive modifiche in materia di rifiuti, in quanto:
•	saranno interamente riutilizzate, senza trasformazioni preliminari nell’ambito dello stesso cantiere;
•	saranno riutilizzate, senza trasformazioni preliminari, 
•	per m3 ___________ dalla Ditta ___________________________________________________ nell’ambito dell’intervento di _______________________________________________ (meglio specificato nella relazione allegata) nel comune di ______________________________ località ___________________________ via _________________________n°_____, autorizzato dal _________________________ (specificare l’amministrazione: Comune, Provincia, ecc...) di ___________________________ con il seguente titolo autorizzativo(5): ___________________ n° _______________ in data ________________ ,
•	per m3 ___________ dalla Ditta ___________________________________________________ nell’ambito dell’intervento di _______________________________________________ (meglio specificato nella relazione allegata) nel comune di ______________________________ località ___________________________ via _________________________n°_____, autorizzato dal _________________________ (specificare l’amministrazione: Comune, Provincia, ecc...) di __________________________ con il seguente titolo autorizzativo(5): ____________________ n° ______________ in data ________________ ,
2)	che sarà garantito un elevato livello di tutela ambientale come stabilito dall’art. 186 comma 1 lett. d) e meglio specificato nella relazione tecnica allegata;
3)	che il sito di produzione  delle terre ha la seguente utilizzazione (6):
•	
•	agricola
•	verde pubblico o privato
•	commerciale e industriale
•	residenziale 

descrivere sinteticamente, per quanto possibile ricostruire, le precedenti utilizzazioni dell’area _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
4)	che il sito di ricevimento e utilizzo  (se diverso dal luogo di produzione) ha la seguente utilizzazione(6):
•	
•	agricola
•	verde pubblico o privato
•	commerciale e industriale
•	residenziale 

5)	che i materiali destinati al riutilizzo presentano caratteristiche chimico-fisiche, geotecniche e meccaniche tali che il loro impiego nel sito prescelto non determinano rischi per la salute e la qualità delle matrici ambientali (aria, acqua, suolo) interessate, in quanto non contaminati;
6)	che per garantire la rintracciabilità del materiale sarà compilato, per ogni trasporto, l’allegata dichiarazione;
7)	che in attesa di riutilizzo, la terra e roccia sarà tenuta nel sito di stoccaggio in area denominata________________________________________ nel Comune di ___________________ località _________________________________ via______________________ n° ___________ distinta al Catasto dal Foglio di mappa n. _________ particella/e _________________________
subalterno/i__________________, 
8)	che i materiali di scavo presso il sito di produzione saranno prodotti e gestiti come segue(7):___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
9)	che i materiali di scavo presso il sito di utilizzo saranno gestiti come segue(8): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
10) che le terre e rocce di scavo saranno conferite al sito di utilizzo, previo eventuale deposito come sopra specificato, senza subire trasformazioni preliminari.

DICHIARA, INOLTRE, CHE:
•	nell’area è stato svolto un piano di investigazione (o caratterizzazione) che ha dimostrato l’idoneità del sito per la destinazione d’uso _____________________________________________________; 
•	nell’area è stato effettuato un intervento di bonifica che ha riportato la concentrazione degli inquinanti al di sotto dei limiti consentiti come da certificazione della Provincia n°____________;
ovvero che
•	il materiale proviene da siti che non sono mai stati interessati da attività o eventi di potenziale contaminazione ed in particolare:
•	da aree:
•	censite nel piano regionale di bonifica delle aree inquinate, previsto dalla L.R. 25/98,  approvato con D.C.R.T. n. 384 del 21/12/1999; 
•	presenti nel censimento nei piani provinciali di bonifica delle aree inquinate approvato con Deliberazione del Consiglio Provinciale n. 46/2004;
•	con caratteristiche tali da rientrare nel punto 10.5 di cui al piano provinciale approvato con Deliberazione del ConsiglioProvinciale n. 46/2004; 
•	interessate da abbandoni di rifiuti a cui siano applicate le procedure art. 192 del D.Lgs. 152/06;
•	da serbatoi o cisterne interrate, sia dismesse, rimosse o in uso, contenenti nel passato o attualmente, idrocarburi o sostanze etichettate pericolose ai sensi della direttiva 67/548/CE e successive modificazioni ed integrazioni;
•	dalla localizzazione di impianti ricadenti:
•	nell’allegato A del D.M. 16/05/89;
•	nella disciplina del Dlgs 334/1999 e s.m.i. (aziende a rischio incidente rilevante)
•	nella disciplina del Dlgs 59/05 (Autorizzazione Ambientale Integrata) (tipologie di impianti di cui all’allegato 1)
•	nella disciplina di cui al Dlgs 152/06: impianti di gestione dei rifiuti eserciti in regime di autorizzazione o di comunicazione;
•	da impianti con apparecchiature contenenti PCB (vedi definizione di cui all’art. 2 Dlgs 209/99);
•	da potenziali fonti di contaminazione quali scarichi di acque reflue industriali e/o urbane; 
•	l’escavazione non interessi aree caratterizzate da fondo naturale con superamenti dei limiti di cui alla tabella 1 dell’allegato 5 alla parte IV titolo V del D.Lgs. 152/2006 (compreso amianto);
•	l’area non è ricompresa nella fascia limitrofa a strade di grande comunicazione e non ricade in zone interessate da fenomeni di inquinamento diffuso.

					DICHIARA, INFINE

•	di essere consapevole che qualora durante le opere di scavo venga rinvenuta una qualche contaminazione non attesa o si verifichino degli incidenti, si dovrà attivare la procedura di cui all’art. 242 del D.Lgs. 152/2006; 
•	che la ditta incaricata dell’eventuale messa in sicurezza d’emergenza è la ditta _____________________________________________, iscritta alla categoria 9 dell’albo gestori ambientali sezione___________________________________ (solo per i progetti sottoposti a VIA).

ALLEGA LA DOCUMENTAZIONE TECNICA, IMPEGNANDOSI NEL CONTEMPO A PRESENTARE ULTERIORE DOCUMENTAZIONE E/O FORNIRE EVENTUALI INFORMAZIONI RICHIESTE DALL’AUTORITA’ TITOLARE DEL RELATIVO PROCEDIMENTO.
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Note:
(1) Comune ove viene effettuata l’opera di scavo, che riceve la pratica edilizia
(2) Comune/i ove sarà riutilizzata la terra/roccia derivante dall’opera di scavo (se più di uno, la documentazione deve essere inviata a tutti).
(3) Per le Società o le Imprese indicare la sede legale, la partita IVA e le generalità del legale rappresentante.
(4) Specificare l’opera.
(5) Numero di D.I.A./Permesso di Costruire e data di presentazione/rilascio.
(6) Effettiva utilizzazione dell’area(non c’è alcun riferimento con le definizioni urbanistiche).
(7) Devono essere fornite indicazioni sulle modalità e sulle tecniche di escavazione, su eventuali luoghi di accumulo e le relative caratteristiche, sui tempi medesimi di accumulo previsti (1 anno se il sito è diverso da quello di produzione e di 3 anni se il sito di produzione e di utilizzo coincidono), i quantitativi massimi di materiali accumulati e le modalità di conferimento al sito di utilizzo.
(8) Devono essere fornite indicazioni su eventuali luoghi di accumulo e sulle relative caratteristiche, sui tempi massimi di accumulo previsti, i quantitativi massimi di materiali accumulati e sulle relative modalità gestionali prima dell’utilizzo. 

____________________ lì ___/____/____		
					              		
Firma dell’interessato

___________________________________	Firma e timbro professionale del 
tecnico competente incaricato             

___________________________________	
Allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità (in corso di validità), altrimenti la firma va fatta in presenza del dipendente addetto a ricevere la pratica	Allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità (in corso di validità), altrimenti la firma va fatta in presenza del dipendente addetto a ricevere la pratica	
ALLEGATI (obbligatori):

a)	Relazione tecnica sul progetto di riutilizzo delle terre e rocce a firma del richiedente e del tecnico competente incaricato;
b)	Planimetria quotata della zona di scavo;
c)	Planimetria quotata della zona di destinazione;
d)	Documentazione fotografica del sito di provenienza e del sito di destinazione;
e)	Copia atto autorizzativo dell’interessato al riutilizzo.
DICHIARAZIONE DA COMPILARE PER OGNI SINGOLO TRASPORTO DI TERRE E ROCCE

La presente dichiarazione verrà consegnata al responsabile del cantiere del sito di riutilizzo, che provvederà a sottoscriverla per accettazione, conservarla in originale presso il cantiere fino all’ultimazione dei lavori e ad esibirla su richiesta alle Autorità di Controllo.
DICHIARAZIONE DA COMPILARSI A CURA DEL
RESPONSABILE DEL CANTIERE DEL SITO DI PROVENIENZA

Le terre di cui alla presente dichiarazione derivano dal sito posto in ______________________________ Via _______________________________________ , mezzo di trasporto _________________________ targato ________________ per un volume di ______________ m3.
(dati da inserire per singolo trasporto)
____________________ lì ___/____/____   ore ___:___

__________________________
(Timbro e firma del responsabile del cantiere del sito di provenienza)

DICHIARAZIONE DA COMPILARSI A CURA DEL
RESPONSABILE DEL CANTIERE DEL SITO DI RIUTILIZZO

Non avendo nulla da rilevare si sottoscrive per accettazione e presa in consegna del materiale giunto con mezzo di trasporto ____________________________________ targato ____________________ per un volume di ____________ m3
______________ lì ___/____/____ ore ___:___

__________________________
(Timbro e firma del responsabile del cantiere del sito di riutilizzo)