Domanda per la concessione di contributo e/o patrocinio

(la richiesta deve essere presentata almeno 30 giorni prima dell’iniziativa)

Al Sindaco del Comune di Fucecchio

Dati organizzazione:
Associazione/Fondazione/Comitato (denominazione) _______________________________________
con sede in _________________________Via_______________________n.__ tel.______________
e-mail_______________________________________ C.F./P.IVA ____________________________
regime legale / forma giuridica ________________________________________________________

Dati legale rappresentante:
Nome e cognome___________________________________________________________________
nato/a a ________________________________________ provincia _______ il ___|___|______|
residente a __________________________ in via/piazza _______________________________ n.__
tel. ______________________  e-mail____________________________
C.F.______________________________
(altro referente per comunicazioni urgenti: nome e cognome _________________________________
telefono ______________________________)
***
IO SOTTOSCRITTO (nome e cognome legale rappresentante) _______________________________

DICHIARO per la realizzazione della seguente  ATTIVITA' / INIZIATIVA:  

•	titolo_______________________________________________________________________
•	date di svolgimento ___________________________________________________________
•	luogo di svolgimento __________________________________________________________
•	soggetti cui è destinata ________________________________________________________
•	___ ingresso a pagamento   oppure   ___ ingresso libero  (barrare la voce che interessa)
•	presenza e collaborazione di volontari (indicare numero e ruolo) ___________________________
___________________________________________________________________________
 •	illustrazione dell'iniziativa o dell'attività, della sua importanza e delle finalità perseguite in termini di promozione civile, sociale, culturale, turistica, sportiva ed economica del territorio e della comunità (in caso di spazio insufficiente aggiungere un allegato a parte):

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_________________________________________________________________________________

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	RICHIEDO IL PATROCINIO E LA CONCESSIONE DI:
(barrare e compilare le voci che interessano)

•	___ attrezzature e servizi (attrezzature, ad esempio: palchi, sedie, impianti, ecc., specificando tipologia e quantità - servizi, ad esempio: taglio erba, ecc):  
           ___________________________________________________________________________

           ___________________________________________________________________________

•	___ messa a disposizione di locali (indicare il locale di interesse):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

•	___ fornitura di materiali e oggetti specifici (ad esempio: coppe, targhe, ecc):

___________________________________________________________________________

•	___ contributo economico di Euro_____________________, relativo al seguente piano finanziario preventivo:
ENTRATE
	EURO	
Risorse proprie e/o da ingressi a pagamento
		
Finanziamenti di eventuali partner e/o sponsor
		
Finanziamenti di altri enti pubblici
		
Contributo richiesto al Comune di Fucecchio
		
TOTALE		

SPESE       (indicare le principali voci di spesa)
	EURO	
Acquisto beni strumentali  
		
Canoni di locazione / di noleggio per locali, impianti e strutture
		
Pubblicità ed altri servizi tipografici ed editoriali
		
Compensi ad artisti, relatori, esperti, ecc. la cui prestazione fa parte del programma e eventuali spese di viaggio ed ospitalità
		
Altre spese da specificare (ad es. piano della sicurezza, o spese telefoniche e di cancelleria, o materiali di consumo di modico valore, ecc)

		
TOTALE		
	
	DICHIARO
•	di accettare le norme contenute nel Regolamento in materia di concessione di vantaggi economici, aiuti organizzativi e contributi in favore di persone ed enti pubblici e privati, approvato dal Comune di Fucecchio con deliberazione del Consiglio comunale n. 66 del 29.06.2021;
•	di  avere  /  non avere  richiesto benefici economici o di altro genere per la medesima iniziativa ad altri enti pubblici o privati – (in caso affermativo elencare enti e importo):
           _____________________________________________________________________

•	di non aver presentato al Comune altre domande per la medesima iniziativa;
•	che l'utilizzo di strutture e locali richiesti per la presente iniziativa / attività avviene anche da parte dei soggetti sottoelencati con cui è stata concordata la collaborazione (compilare solo se necessario):_________________________________________________________________

MI IMPEGNO
•	ad utilizzare il contributo e gli altri benefici, eventualmente concessi, esclusivamente per per le finalità dichiarate nella domanda;
•	a presentare il rendiconto delle spese sostenute, con la relativa documentazione, e dell’attività svolta, entro il 31 marzo dell’anno successivo allo svolgimento della iniziativa per la quale è stato concesso il contributo (la mancata presentazione del rendiconto comporta l'esclusione del soggetto interessato da benefici futuri).
Qualora il contributo economico venga erogato, si prega di provvedere al pagamento tramite bonifico utilizzando il seguente conto corrente intestato all'Associazione:
IBAN ______________________________________
Allego (solo se non già depositati presso il Comune di Fucecchio):
•	copia dello Statuto e dell'Atto costitutivo e le eventuali modifiche successive, elenco e generalità degli aderenti, copia dell'ultimo bilancio approvato;
oppure per soggetti non formalmente costituiti:
•	elenco e generalità degli aderenti e di chi ne ha la rappresentanza, indicazione degli scopi, finalità, durata e sede, indicazione delle attività del soggetto.
Dichiaro inoltre sotto la mia responsabilità che i dati dichiarati nella presente domanda, su cui potranno essere effettuati controlli, sono veritieri e che sono consapevole che le dichiarazioni false comportano l’applicazione di sanzioni penali e la decadenza dai benefici eventualmente ottenuti (ai sensi degli artt. 71, 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000).
                      Data 							                       Firma
____________________________ 	                                             ______________________________

INFORMAZIONI SULL’USO DEI DATI PERSONALI

Ai sensi del regolamento UE 2016/679 in materia del trattamento dei dati personali e del D.Lgs. n. 196/2003 e s.m.i. si informa che il Comune di Fucecchio è il Titolare del trattamento dei dati personali e si impegna a rispettare il carattere riservato delle informazioni. I dati saranno archiviati ed utilizzati per finalità unicamente connesse alla procedura in oggetto.
Si precisa inoltre che:
•	titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Fucecchio, contatti: comune.fucecchio@postacert.toscana.it - Tel. 0571.26681;
•	il Responsabile della protezione dei dati – RPD-DPO è l'Avv. Francesco Barchielli, contatti: dpo@comune.fucecchio.fi.it;
•	l'interessato al trattamento dei dati ha i diritti di cui all’art. 13, co. 2 lett. b) tra i quali di chiedere al titolare del trattamento (sopra citato) l'accesso ai dati personali e la relativa rettifica;
•	contro il trattamento dei dati è possibile proporre reclamo al Garante della Privacy, in conformità alle procedure stabilite dall’art. 57, paragrafo 1, lettera f) del Regolamento (UE) 2016/679.
Allegato A

 DICHIARAZIONE CONTESTUALE E PARTE INTEGRANTE E SOSTANZIALE PER LA CONCESSIONE DEL PATROCINIO, DELL'USO E/O OCCUPAZIONE DI LOCALI, SPAZI E LUOGHI PUBBLICI (ai sensi della Risoluzione del C.C. n. 17/2018 e della G.C. n. 35/2019)

IL RICHIEDENTE
VISTI:
 •	la Dichiarazione Universale dei Diritti Umani approvata il 10 dicembre 1948 dall'Assemblea Generale delle Nazioni Unite che in particolare riconosce il valore inviolabile del principio di eguaglianza e di non discriminazione espresso dall'art. 2;
 •	la Convenzione Europea per la salvaguardia dei Diritti dell'Uomo e delle libertà fondamentali, firmata a Roma il 4 novembre 1950, ratificata dall'Italia con Legge n. 848 del 4 agosto 1955, il cui art. 17 sancisce che “Nessuna disposizione della presente Convenzione” può essere interpretata come implicante il diritto per uno Stato, un gruppo o un individuo di esercitare un'attività o compiere un atto che miri alla distruzione dei diritti o delle libertà riconosciuti nella presente Convenzione o porre a questi diritti e a queste libertà limitazioni più ampie di quelle previste in detta Convenzione”;
 •	la Costituzione della Repubblica Italiana ed in particolare gli artt. 2 e 3 che riconoscono e garantiscono i diritti inviolabili dell'uomo, la pari dignità sociale e l'uguaglianza davanti alla legge senza distinzioni di sesso, razza, lingua, religione, opinioni politiche, condizioni personali;
 •	la disposizione del punto XII delle Disposizioni transitorie finali della Costituzione della Repubblica Italiana, in cui è vietata sotto qualsiasi forma, la riorganizzazione del disciolto partito fascista, attuata poi dalla L. n. 645/1952 “Legge Scelba”;
 •	la L. n. 654/1975 di ratifica della “Convenzione internazionale sull'eliminazione di tutte le forme di discriminazione razziale” il cui art. 3 vieta ogni associazione, organizzazione, movimento, gruppo avente tra i propri scopi l'incitamento alla discriminazione alla violenza per motivi razziali, etnici, nazionali e religiosi;
 •	la L. 205/1993 di conversione del D.L. 122/1993 “Legge Mancino” che:
◦	punisce la propaganda di idee fondate sulla superiorità o sull'odio razziale ed etnico;
◦	punisce l'istigazione, con qualunque modalità, a commettere atti di violenza o di provocazione alla violenza per motivi razziali, etnici, nazionali e religiosi;
◦	vieta ogni associazione, organizzazione, movimento, gruppo avente tra i propri scopi l'incitamento alla discriminazione o alla violenza per motivi razziali, etnici, nazionali e religiosi;
•	il D.Lgs. 198/2006 “Codice delle pari opportunità” che stabilisce le misure volte ad eliminare ogni distinzione, esclusione o limitazione basata sul sesso, che abbia come conseguenza , o come scopo, di compromettere o di impedire il riconoscimento, il godimento o l'esercizio dei diritti umani e delle libertà fondamentali in campo politico, economico, sociale, culturale e civile o in ogni altro campo;
•	le immani tragedie, le sofferenze e le discriminazioni che l'ideologia fascista e nazista hanno causato in Italia;
DICHIARA
che l'Associazione, Ente, Istituto, Comitato richiedente:
•	si riconosce nei valori costituzionali della Resistenza e ripudia il fascismo e il nazismo;
•	non ha manifestato né professa ideologie razziste, xenofobe o antisemite, omofobe ed antidemocratiche, portatrici di odio o di intolleranza religiosa;
•	non commercializza e/o pubblicizza, in qualsiasi forma, prodotti o articoli che riproducano persone, immagini, simboli o slogan riferiti all’ideologia fascista o nazista, ovvero delle ideologie razziste, xenofobe o antisemite, omofobe ed antidemocratiche.
Firma   ______________________