DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E NOTORIETÀ
PER LA MODIFICA DELLLE CONDIZIONI DI SEPARAZIONE/DIVORZIO
(Artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in ___________________________________ il ______________ cittadino/a ___________________ residente in ______________________ via ___________________________ n. ____ tel. _______________ e-mail ______________________________________ 
allo scopo di voler pervenire alla modifica delle condizioni di separazione/scioglimento/cessazione degli effetti civili del matrimonio secondo condizioni concordate, ai sensi dell’art. 12 legge 10-11-2014, n. 162 e consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le false attestazioni e dichiarazioni mendaci, della perdita dei benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi dell’art. 75 del citato D.P.R., dell’effettuazione di controlli sulla veridicità di quanto dichiarato, ai sensi dell’art. 71 del citato D.P.R., sotto la personale responsabilità,
DICHIARA
-	Di ver contratto matrimonio con rito  _ religioso  _ civile in data ________________________________ con ____________________________________________ matrimonio celebrato nel Comune di _________________________________________________;
-	(in caso di matrimonio celebrato all’estero) che il comune di trascrizione dell’atto di matrimonio è …………………………………………………..;
-	_ che in data ________________ è stata/o  omologata/dichiarata la separazione personale/dichiarato il divorzio tra i coniugi con provvedimento del Tribunale di _______________________________ e definite le condizioni di separazione/divorzio (da allegare);
oppure
- |_| che in data ………….è stata raggiunta la separazione/divorzio a seguito di negoziazione assistita da avvocati trascritta nei registri di stato civile del comune di ………………….. e definite le condizioni di separazione/divorzio (da allegare)
oppure
- |_| è stato raggiunto accordo di separazione/divorzio innanzi all’ufficiale di stato civile del comune di ………………….. e definite le condizioni di separazione/divorzio;

- 	di non avere figli minori, maggiorenni incapaci o portatori di handicap gravi ai sensi dell’art. 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, ovvero economicamente non autosufficienti, nati dall’unione con il coniuge;
- 	di avere i seguenti figli maggiorenni, nati dall’unione con il coniuge:
1. _________________________________________ nato/a a _______________________ il __________
2. _________________________________________ nato/a a _______________________ il __________
3. _________________________________________ nato/a a _______________________ il __________
-  	di essere a conoscenza che l’accordo non può contenere patti di trasferimento patrimoniale.
DICHIARA INOLTRE DI
_ 	non essere parte in giudizio pendente, concernente la modifica delle condizioni di separazione o di divorzio tra gli stessi;
_	essere parte in giudizio pendente concernente la modifica delle condizioni di separazione o di divorzio tra gli stessi presso il Tribunale di ___________________________________.
E’ informato ai sensi dell’art. 13 decreto legislativo n. 196 del 30-06-2003.
             ALLEGA
•	copia del proprio documento di riconoscimento:
•	copia conforme all’originale della sentenza di separazione giudiziale riportante la formula del passaggio in giudicato o copia conforme all’originale  del decreto di omologa della separazione personale o copia conforme all’originale della sentenza dichiarativa di divorzio riportante la formula del passaggio in giudicato o copia conforme all’originale della negoziazione assistita da avvocati (è sufficiente che sia prodotta da uno dei coniugi)

Fucecchio ,……………..

Firma  ……………………………………………….