Modello di richiesta e rendicontazione contributo

Spett.le COMUNE DI FUCECCHIO
Via La Marmora 34
50054 Fucecchio (FI)
                                                    pec: comune.fucecchio@postacert.toscana.it 

Oggetto: richiesta di liquidazione del contributo per l'iniziativa ….............................................................
         e presentazione del rendiconto delle attività e delle spese sostenute..

Il/La sottoscritto/a ….................................................... nato/a a 	(…..) il ….........................

In qualità di legale rappresentante di	

con sede in via……………………………………………………..n………….Comune di	(….)

tel.	cellulare	email …..................................................................

Codice fiscale / Partita IVA	…....................................................................

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, previste all’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, ai fini della liquidazione del contributo per l'iniziativa in oggetto, in nome e per conto dell’Ente che rappresenta

	DICHIARA

1.	Che l'iniziativa denominata 	
si è regolarmente svolta a 	con inizio il 	…………… e termine il 	
con le modalità  programmate;
2.	che tutta la documentazione allegata in copia, il resoconto economico dell'attività e i giustificativi di spesa sono veritieri e conformi agli originali che sono conservati presso ……………………………………………… a disposizione per eventuali verifiche;
3.	che, in relazione alle somme pagate per compensi e/o rimborsi spese, ha rispettato gli obblighi di natura  fiscale, previdenziale e contabile in base alla normativa vigente;
4.	esonera il Comune di Fucecchio da ogni responsabilità a livello fiscale, amministrativo e penale, qualora quanto dichiarato non dovesse corrispondere al vero; 
5.	di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati nel rispetto della vigente normativa di salvaguardia della riservatezza, ai sensi del GDPR 2016/679, e saranno utilizzati al solo scopo di espletare le procedure inerenti questol procedimento;

	RICHIEDE

Che il contributo economico concesso per l’iniziativa suddetta sia liquidato nel modo seguente:

(segnare la dicitura che interessa)

1 Bonifico presso l'Istituto Bancario ….................................................................................................................
codice IBAN 		

1 Rimessa diretta a favore di 	residente in	
Codice Fiscale	

Lì ,  ___/___/_______

                                                                            Firma e timbro del dichiarante
                                                                                                                      ----------------------------------------

Ai fini della liquidazione si allegano:

Allegato 1: (sottoscritto dal legale rappresentante dell’associazione)

Relazione finale dell'iniziativa con breve descrizione delle attività svolte, del numero di partecipanti e del risultato raggiunto.

Allegato 2 : (sottoscritto dal legale rappresentante dell’associazione)

Resoconto economico dell'iniziativa contenente tutte le entrate e tutte le spese, con l'elenco dei giustificativi di spesa e copia di ogni giustificativo  (utilizzare lo schema predisposto in fondo a questo modulo)

Allegato 3: (sottoscritto dal legale rappresentante dell’associazione)

Dichiarazione di responsabilità ai fini dell'applicazione della ritenuta di acconto del 4% sull'ammontare del contributo (scaricabile dal sito)

Allegato 4: 

Documento di identità del firmatario (non necessario in caso di sottoscrizione di tutta la documentazione con firma digitale)

SCHEMA di resoconto economico dell’iniziativa

ENTRATE	EURO	
Risorse proprie e/o da ingressi a pagamento		
Finanziamenti di eventuali partner e/o sponsor		
Finanziamenti da altri enti pubblici		
Contributo del Comune di Fucecchio		
TOTALE		

USCITE  (indicare le principali voci di spesa)	EURO	

		

		

TOTALE		

Elenco dei giustificativi di spesa

Tipo documento (*)	emesso da		Oggetto del documento	Importo	
			€	
			€	
			€	
			€	
			€	
			€	
			€	
			€	
			€	
			€	
			€	
			TOTALE 	€	

(*)  Fattura / Ricevuta Fiscale / Scontrino Fiscale / Altro

SI ALLEGA COPIA DI CIASCUN GIUSTIFICATIVO DI SPESA  SOPRA ELENCATO

Lì........................... 						

								TIMBRO E FIRMA _____________________