All’ufficio anagrafe del comune di Fucecchio

Dichiarazione di pagamento dell'imposta di bollo per il rilascio della certificazione anagrafica

Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………………………………..
nato a ……………………………………………………………………….il……………………….,
codice fiscale ……………………………………………………
residente in  …………………….. via/piazza ……………………………………………. n. ……………..

in riferimento alla richiesta di rilascio della seguente certificazione anagrafica:

|_| certificato di residenza

|_| stato di famiglia

|_| altro (precisare) …………………………………

relativo al/alla sig./sig.ra………………………………………. nato a ……………. Il …………………. 

consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445 e dall'articolo 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, 

DICHIARA

-	che la seguente marca da bollo da € 16,00 Numero seriale _____________________ è stata utilizzata ai fini del rilascio della suddetta certificazione;

Si allega copia/scansione  del documento d'identità

APPLICARE MARCA DA BOLLO 
DA € 16,00 E ANNULLARLA

__________________, lì ______________ 

IL DICHIARANTE

____________________________