modello  B)
OFFERTA DI COLLABORAZIONE PER ADOZIONE AREA A VERDE/SPAZIO PUBBLICO

           Spett.le  Comune di Fucecchio
Settore Lavori Pubblici- Manutenzioni
						Via  Lamarmora n. 34
						50054 FUCECCHIO

OGGETTO: Proposta di collaborazione/adozione per la manutenzione  dell’area verde/spazio pubblico in Fucecchio, Via/Piazza  _______________________________.

Il sottoscritto ______________________________________ nato  a____________________ il __________________, residente a __________________ Via ________________________N.__ 
Tel. ______________________ fax ______________________ e.mail______________________________
Eventualmente
□ in qualità di _________________________________________________ della associazione ______________________________________________ con sede in _____________________ via/piazza_______________________________________ tel. _________ fax _________________ e-mail__________________________________ C.F. e/o P. IVA ___________________________;

□ in qualità di referente per il condominio di Via ___________________________ n. _______________;
□ in qualità di referente di un gruppo di cittadini del quartiere _________________________________
interessato al miglioramento della manutenzione ed alla vigilanza dell’area pubblica (o aiuola stradale – fioriere ecc) sita in Fucecchio – Via /Piazza _______________________________, con riferimento ai contenuti dell’avviso pubblico per la ricerca di sponsorizzazioni/collaborazioni/adozioni di aree a verde e spazi aperti pubblici ;

Consapevole delle responsabilità per dichiarazioni non veritiere ai sensi del D.P.R. 445/2000;

PRESENTA/NO DISPONIBILITA’ PER

□  COLLABORAZIONE  DI MANUTENZIONE - ADOZIONE 
-assumere in affidamento la manutenzione dell’area verde pubblica posta in Via/Piazza 
_______________________________________________________________________________ 

assicurando l’esecuzione dei seguenti interventi e servizi:
- ___________________________________;
- _______________________________________;
-____________________________________________

Per la durata di anni _______________ con decorrenza _________________________________ 

C O M U N I C A/NO

□ di eseguire le operazioni di manutenzione della/e area/e nel caso che gli sia/no affidata/e, direttamente 
•	Direttamente e personalmente;
•	Direttamente con impiego degli associati della Associazione;
•	Mediante affidamento a Ditta specializzata.

Allo scopo DICHIARA/NO

o	di non trovarsi in alcuno dei casi di impedimento a contrattare con l’Amministrazione pubblica. 
o	di accettare le condizioni dell’avviso pubblico e dello schema di disciplinare, che saranno successivamente formalizzate con la stipula di accordo di collaborazione che renderà vincolanti i reciproci impegni;
o	di acconsentire ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 al trattamento dei propri dati, anche personali, per le esclusive esigenze del procedimento amministrativo.

            FIRMA

DATA ___________________________

N.B. Allegare:
¤ copia del documento di identità del/i sottoscrittore/i