ASSENSO ALL’ESPATRIO DEL FIGLIO MINORE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' RESA DAI GENITORI
(ARTT. 5,  38, 47 E 48 DEL D.P.R. 28.12.2000 N.445)

CONNESSA ALLA RICHIESTA DI RILASCIO DEL DOCUMENTO PER L’ESPATRIO

a) Io sottoscritto/a …………………………………………………………….………………………..
Nato/a  ……………………………………………………...……  il ………….………………………
Residente in ..…………………….…………Via………………………………………………N …… 
Codice fiscale…………………………………………………..

b) Io sottoscritto/a ……………………………………………………………………….……………..
Nato/a  ……………………………………………………………  il …………………………………
Residente in ..………………….……………Via………………………………………………N …… 
Codice fiscale…………………………………………………..
Nella mia/nostra qualità di genitore/i esercente/i la potestà sul minore:
…………………………………………………………………………………………………………
Nato/a a ………………………………………………………….  il…………………………………
Residente in……………………………… via …………………………………………… n ……….

Per i fini di cui agli articoli 5,38, 47 e 48 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445,  consapevole/i delle responsabilità penali cui posso/possiamo andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, come previsto dall'art. 76 della stessa legge e consapevole/i del fatto che , in caso di dichiarazioni mendaci, l'art.75 della predetta legge  prevede la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere,

DICHIARO/DICHIARIAMO

di prestare il proprio assenso affinché il proprio figlio sopra indicato, possa espatriare 
nel periodo ……………………………………………………………………………...
e conseguire dalle competenti Autorità il rilascio del documento di espatrio:
|_| passaporto                                  |_| lasciapassare 
DICHIARO/DICHIARIAMO

infine di essere informato/a ai sensi dell'art. 13 del d.lgs 196/2003 (codice privacy):
-	che  i dati sopra riportati vengono trattati  esclusivamente ai fini del procedimento per i quali sono richiesti, inclusa la verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate;
-	che i dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento e  ai soggetti che hanno diritto a richiedere  l’accesso ai sensi  della  legge 241/90 e delle altre normative di settore; 
-	che i dati verranno trattati  utilizzando  mezzi informatici e/o cartacei;
-	di poter esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice sulla privacy, rivolgendosi al responsabile del servizio al quale è diretta la presente dichiarazione.

Fucecchio, lì…………………                      firma  a) ………………………………………………….

Firma b …………………………………………………..

Firma dell’impiegato ricevente ………………………………………
(solo nel caso che la dichiarazione  sia presentata direttamente al dipendente addetto)

Informazioni per l’utente	
Si ricorda che:
•	la presente dichiarazione è esente dall’imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445;
•	ai sensi dell’art.  38 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto oppure sottoscritta e inviata unitamente alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante all’ufficio competente via fax oppure tramite un incaricato oppure a mezzo posta.