Richiesta danni- Responsabilità civile

Al SINDACO del
								Comune di Fucecchio
								Via Lamarmora, 34
								50054 - FUCECCHIO - FI

Il/La  sottoscritto/a ______________________________nato a __________________il _________
e residente a __________________________Via__________________________n._____informa codesta Amministrazione che il giorno ______________ alle ore ____________in Via ________________________ del Comune di Fucecchio  e più precisamente (descrizione dell'incidente):____________________________________________________________________
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pertanto con la presente chiedo risarcimento danni in relazione a quanto sopra allegando  i seguenti documenti (fotografie, certificati medici, preventivi di spesa).
Recapito Telefonico/fax:____________________________________________________________
email/pec:_______________________________________________________________________

Distinti saluti.
								Firma__________________________
Fucecchio,