Domanda di inserimento nell’Albo delle persone idonee all’ufficio di PRESIDENTE di seggio elettorale
(da presentare entro il 31 OTTOBRE dell’anno in corso)

Al Sig. Sindaco del Comune di FUCECCHIO

….l…. sottoscritta/o ………………………………………………………………………………………………………………
nata/o a …………………………………………………………………………………. il ……………………………………...
residente in FUCECCHIO via/piazza ……………………………………………………………………………. N. ……..…
(eventuale) recapito telefonico ………………………………………………………………………………………………….
di professione …………………………………………………………………………………………………………………….
in possesso del titolo di studio di ……………………………………………………………….………………………………
conseguito presso l’istituto …………………………………………………di …….……………….…….. anno ……………
eventuali incarichi ricoperti presso seggi in qualità di presidente, segretario, scrutatore………………………………...
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CHIEDE

In relazione al disposto dell’art. 1 della Legge 21/03/1990, N. 53, di essere inserita/o nell’Albo delle persone idonee all’ufficio di PRESIDENTE di seggio elettorale.

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, dichiara: (1) 
1)	di essere in possesso di idoneo titolo di studio (non inferiore al diploma di istruzione secondaria di secondo grado);
2)	di essere iscritta/o nelle liste elettorali del Comune di FUCECCHIO;
3)	di essere in possesso dei seguenti requisiti previsti dall’art. 38, D.P.R. 30/03/1957, N. 361 e dall’art. 23, D.P.R. 20/05/1960, N. 570:
a)	non avere superato il settantesimo anno di età;
b)	non essere dipendente dei Ministeri dell’Interno, delle Poste e Telecomunicazioni o dei Trasporti;
c)	non prestare servizio nelle Forze Armate (o trovarsi in condizioni assimilate);
d)	non essere medico provinciale, ufficiale sanitario o medico condotto;
e)	non essere segretario comunale né dipendente comunale addetto o comandato, anche temporaneamente a prestare servizio presso l’ufficio elettorale;
f)	di essere a conoscenza che tra le cause di incompatibilità è prevista anche quella di candidata/o alle elezioni.
5)   essere informata/o ai sensi dell'art. 13 del d.lgs 196/2003 (codice privacy):
-	che  i dati sopra riportati vengono trattati  esclusivamente ai fini del procedimento per i quali sono richiesti, inclusa la verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate;
-	che i dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento e  ai soggetti che hanno diritto a richiedere  l’accesso ai sensi  della  legge 241/90 e delle altre normative di settore; 
-	che i dati verranno trattati  utilizzando  mezzi informatici e/o cartacei;
-	di poter esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice sulla privacy, rivolgendosi al responsabile del servizio al quale è diretta la presente dichiarazione.

	Fucecchio, lì …………………………	          			

la/il richiedente (2)
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Note:
1)	Le dichiarazioni mendaci comportano la decadenza dei benefici eventualmente ottenuti e possono essere perseguite penalmente (artt. 75 e 76 del D.P.R. 28/12/2000, N. 445.
2)	La firma va apposta davanti al dipendente comunale che riceve l’istanza. In alternativa, la domanda può anche essere spedita o presentata da altra persona, nel qual caso il richiedente, dopo averla firmata, allegherà una copia fotostatica non autenticata di un proprio documento di identità in corso di validità.