Marca da bollo  16,00 euro

								Al Comune di FUCECCHIO

Richiesta di autorizzazione a tempo determinato per la circolazione e la sosta dei veicoli a servizio delle persone con capacità di deambulazione impedita o sensibilmente ridotta
(articolo 381 del D.P.R. 16 dicembre 1992, n. 495)

fotografia

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________
nato/a a ___________________________(__________) il _________________
e residente a __________________________________________(__________)
in Via________________________________________________ n. _________
Tel. ____________ cell. _____________ e-mail _________________________		

 	CHIEDE

Il  rilascio  rinnovo dell’autorizzazione e del relativo contrassegno previsti dall’articolo 381 del regolamento di cui al decreto del Presidente della Repubblica 16 dicembre 1992, n. 495, a favore di:
 sé medesimo
da compilare soltanto quando la richiesta viene presentata per conto di altra persona	

In qualità di:   Esercente la patria potestà del minore     Tutore   Incaricato 
(precisare) ______________________________________________________________________________
in nome e per conto  di ___________________________________________________________________ nato/a a __________________________________________________(__________) il _________________
e residente a _________________________________________________________________(__________)
in Via ______________________________________________________________________ n. _________
Tel. _________________ cell. _________________ e-mail _______________________________________	

A tal fine, consapevole della responsabilità derivante dagli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e delle conseguenti sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo decreto in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara la sussistenza degli elementi oggettivi, previsti dall’articolo 381 del regolamento di cui al decreto del Presidente della Repubblica 16 dicembre 1992, n. 495, che giustificano la presente richiesta e allega la seguente documentazione, della quale dichiara la rispondenza all’originale e che quanto ivi attestato non è stato revocato, sospeso o modificato alla data di oggi :
 Certificazione medica rilasciata dall'ufficio medico-legale dell'Azienda Sanitaria Locale di appartenenza, dalla quale risulti che nella visita medica è stato espressamente accertato che la persona, per la quale viene chiesta l'autorizzazione, ha effettiva capacità di deambulazione impedita o sensibilmente ridotta a causa di una situazione temporanea della quale è indicata come presumibile termine la data del  _________________
 Copia fotostatica non autenticata del documento di identità o di riconoscimento del richiedente (se l’atto non è sottoscritto in presenza del pubblico ufficiale o dell’incaricato di pubblico servizio).
 N. 2 foto a colori formato tessera.
 Gli eventuali documenti relativi alle note 1,2 e 3 (specificare) _______________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Per ogni contatto relativo alla presente pratica o per ogni necessità che in futuro si dovesse manifestare, si forniscono i seguenti ulteriori nominativi e recapiti telefonici:
1) _____________________________________________ tel./cell. _________________________________
2) _____________________________________________ tel./cell. _________________________________

Informativa sul trattamento dei dati personali (articolo 13 del d.lgs. 196/2003)
Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003 si rende noto che i dati da Lei forniti con la presente istanza verranno trattati esclusivamente per la valutazione in merito alla concessione dell’autorizzazione e del contrassegno, come da Lei
richiesti.
Il trattamento dei dati verrà effettuato manualmente e in maniera informatica.
Il conferimento dei dati indicati è obbligatorio per consentire la valutazione dell’istanza secondo i requisiti indicati dall’articolo 381 del regolamento di cui al decreto del Presidente della Repubblica 16 dicembre 1992, n. 495, e successive modificazioni; nel caso in cui le informazioni richieste ai sensi della norma citata fossero incomplete, l’amministrazione non è tenuta a dar seguito al procedimento. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno diffusi a terzi soggetti. In ogni momento Lei potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del Titolare del trattamento, ai sensi dell'articolo 7 del D.lgs.196/2003. Con la firma della presente istanza e previa lettura di quanto in essa contenuto, Lei presta il consenso al trattamento dei dati secondo le finalità e con le modalità sopra descritte.

Fucecchio, li _______________				                         Il Richiedente

								               _______________________

Firma dell’impiegato ricevente ___________________________________________
(solo nel caso in cui la domanda sia presentata direttamente al dipendente addetto)

	RISERVATO ALL’UFFICIO	

Rilasciato contrassegno n. ________________________
Consegnato/Spedito in data ________________________  Firma __________________________________
(In caso di rinnovo)  ritirato il vecchio contrassegno n. ______________ 
Contrassegno restituito in data ______________________  Firma __________________________________