Al Sindaco del Comune di Fucecchio

Marca da bollo

Oggetto  : Domanda di rilascio tesserino per raccolta  tartufi Legge Regionale n°50/95.

Il sottoscritto ____________________________________________________________________ 
nato a ____________________________________________________ il ____________________ 
residente a ______________________________________________________________________ 
Via __________________________________________________________ n. _______________, 
tel. ________________________________, codice fiscale ________________________________, 

CHIEDE

Il rilascio del tesserino per la raccolta dei tartufi

Ai fini della domanda il sottoscritto, 

DICHIARA
Ai sensi dell’art.4 della Legge n°15/68 consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dall’art.26 della Legge 15/1968, in caso di false attestazioni o dichiarazioni  :

 1.	di avere sostenuto con esito positivo gli esami per l’accertamento di idoneità alla ricerca e raccolta dei tartufi in data __________________ presso _______________________________;

Allega alla presente:

•	Fotocopia in carta semplice del certificato di idoneità;
•	Numero due foto tessera;

_______________________ , lì _____________
                                                                                                   FIRMA
                                                                                 ________________________

ATTENZIONE:
Quando la sottoscrizione non è apposta in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell’istanza, occorre allegare, all’istanza medesima, copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore.