Marca da Bollo

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DI
ACQUE REFLUE DOMESTICHE E ASSIMILATE FUORI FOGNATURA

EVANTUALE PRATICA EDILIZIA CONNESSA _______________________
EVENTUALE PRECEDENTE RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO _______________

Al Comune di Fucecchio
Servizio Ambiente

Il/La sottoscritt_ _________________________________________________ nat__ il _________ a _______________________________________ residente in ___________________________ via _____________________________________ n°____  recapito telefonico ________________, a nome proprio e delle persone identificate nella relazione allegata, le quali hanno titolo di uso sulle unità immobiliari sotto indicate
CHIEDE
il rilascio dell’autorizzazione allo scarico dei reflui domestici o assimilati, per una quantità stimata di___________ mc annui, pari a n°_______ Abitanti Equivalenti, provenienti da n°_______ unità immobiliari ubicate in località _____________________ via ___________________________ n°_________, meglio identificate nella relazione allegata.

DICHIARA
ai sensi dell’art.47 del D.P.R.28 dicembre 2000 n°445, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, e del fatto che è prevista la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere, autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell’art. art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003
-	che le fonti di approvvigionamento idrico sono le seguenti :
n° ______ pozzi artesiani
n° ______ pozzi a sterro
n° ______ allacciamenti al pubblico acquedotto;
-	che il corpo recettore lo scarico sarà:
˜ acque superficiali (in quanto rispetta i criteri tecnici per l’identificazione dei corpi idrici superficiali previsti nell’art. 53 del D.P.G.R. 46/R/2008; nome del corpo recettore _____________________________)
˜ suolo
˜ altro (specificare se trattasi di fossa non cartografata) 
___________________________________________________

-	che il tipo di impianto di trattamento primario delle acque reflue domestiche che verrà installato sarà:
˜ fossa settica			 ˜ 	bicamerale  ˜		tricamerale
˜ fossa Imhoff

-	che le fosse settiche/imhoff si trovano ad una distanza superiore a 10 metri rispetto a pozzi, condotte o serbatoi interrati destinati ad acqua potabile;

-	che il trattamento secondario delle acque reflue domestiche consisterà in:
˜ Dispersione sotto la superficie del terreno
˜ Lagunaggio
˜ Fitodepurazione
˜ Sistema a biomassa sospesa
˜ Sistema a biomassa adesa
-	che il tipo di impianto di trattamento secondario delle acque reflue domestiche che verrà installato sarà:
˜ Sub-irrigazione
˜ Trincee drenanti
˜ Stagni aerobici
˜ Stagni facoltativi
˜ Stagni anaerobici
˜ Flusso sub-superficiale orizzontale HF
˜ Flusso sub-superficiale verticale VF
˜ Flusso sub-superficiale FWS
˜ Fanghi attivi
˜ Sistemi SBR
˜ Sistemi a ciclo alternato spaziale temporale
˜ Filtri percolatori
˜ Biodischi
˜ altro (specificare) _________________________________________________________
_________________________________________________________

-	che il sistema di trattamento dei reflui previsto:
˜ risulta tra i trattamenti appropriati indicati nel D.P.G.R. 46/R/2008 per corpo recettore di riferimento
˜ non risulta tra i trattamenti appropriati indicati nel D.P.G.R. 46/R/2008 per corpo recettore di riferimento e pertanto chiede autorizzazione allo scarico per il sistema di scarico indicato per le motivazioni indicati nella relazione tecnica e considerato che il sistema di trattamento previsto rispetta i parametri indicati nel D.Lgs. 152/2006 come risulta dalle schede tecniche dell’impianto 

ALLEGATI OBBLIGATORI: gli allegati, conformi a quelli presentati nella pratica edilizia connessa, devono essere forniti in 2 copie, oppure 3 nel caso di scarichi con potenzialità superiore a 100 A.E.

-	ELABORATI GRAFICI realizzati e firmati da tecnico abilitato  –  contenuto minimo:
•	planimetria catastale evidenziando in rosso l’edificio interessato;
•	planimetria di massima dell’edificio, con rappresentazione delle differenti canalizzazioni di smaltimento dei reflui domestici e pluviali, pozzetti di ispezione e di prelievo campioni, rappresentazione grafica del percorso dei reflui prima dell’immissione nel corpo recettore ed esatta indicazione del punto di scarico (punto dove i reflui si immetteranno nel corpo recettore);
•	(se scarico in acque superficiali) planimetrie del Piano Strutturale relative a reticolo idrico e corsi d’acqua con identificazione del percorso dei reflui dall’uscita del sistema secondario fino al recapito finale

-	RELAZIONE TECNICA redatta e firmata da tecnico abilitato –  contenuto minimo:
 a)	ubicazione viaria e catastale delle unità immobiliari servite dallo scarico;
 b)	identificazione anagrafica di tutti coloro che hanno, al momento della domanda, diritti d’uso per proprietà, affitto o altro, sulle unità immobiliari servite dallo scarico e che pertanto avranno la titolarità dell’autorizzazione;
 c)	descrizione dell’impianto di smaltimento fornendo inoltre i dati progettuali di dimensionamento e la descrizione degli interventi di manutenzione periodica da effettuare;
 d)	descrizione del corpo recettore e del percorso che i reflui effettueranno prima dell’immissione, nel caso di scarico sul suolo deve essere specificato che si tratta di un insediamento o di un edificio isolato oppure che non è tecnicamente possibile o eccessivamente oneroso scaricare in un corpo idrico superficiale;
 e)	indicazione, nel caso i reflui percorrano anche tratti in fosse campestri, dello stato di efficienza delle fosse, della pendenza e del recapito finale, oltre agli interventi di manutenzione periodica da realizzare;
 f)	in caso di sub-irrigazione nel terreno, verifica che tra la trincea disperdente e pozzi, condotte, serbatoi od altra opera destinata al servizio di acqua potabile ci sia una distanza minima di 30 metri e che comunque, a valle della sub-irrigazione la falda non sia utilizzata per uso potabile, o domestico o per l’irrigazione di prodotti da mangiare crudi.

ALTRI ALLEGATI:

 g)	dichiarazione di manutenzione dell’impianto di scarico sottoscritta dai titolari degli scarichi
 h)	scheda tecnica dell’impianto di trattamento

-	RELAZIONE GEOLOGICA redatta e firmata da tecnico abilitato – necessaria in ogni caso in cui sia utilizzato un sistema di trattamento che preveda l’immissione dei reflui negli strati superficiali del sottosuolo.

-	RICEVUTA pagamento di Diritti di segreteria di € 54,00 per i nuovi scarichi, da pagare tramite versamento su codice IBAN IT56N0306937877000100046008

Data _______________________

IMPORTANTE

Alternative per la firma della domanda

 1	se la domanda è presentata direttamente ad uno dei dipendenti addetti al Servizio Ambiente, in orario di apertura al pubblico il modulo viene firmato in presenza dell’impiegato comunale.

Firma dell’impiegato ricevente ______________________________________________

 2	se la domanda è presentata all’ufficio protocollo del comune oppure spedita per posta il modulo viene firmato prima della presentazione ed occorre allegare una fotocopia di un documento di identità valido.

 3	Se i titolari dello scarico sono più di uno deve essere presentata delega ad uno dei titolari a presentare la domanda ed a firmare anche per conto di tutti gli altri tutte le dichiarazioni contenute nella richiesta di autorizzazione per le quali i titolari si dichiarano consapevoli di essere responsabili in solido

						Firma del richiedente
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