Autocertificazione

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI 
(art. 46 e 48 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445) 

	Io sottoscritt.… …………………………………………………………………………….

nat….. a ……………………………………………………………….... il …………………………,

residente a …………………………….. via ………………………………………………. n. ……..
 
codice fiscale………………………………………………..

consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, come previsto dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445 e consapevole del fatto che in caso di dichiarazioni mendaci, l'art. 75 della medesima legge  prevede la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere,

dichiaro:
(barrare solo le caselle relative alle voci che devono essere autocertificate)

|_| di essere nat… il ……………………….. a ………………..…………………………….(……....)

|_| di essere residente nel Comune di ………………………………………………………………….

     via/piazza ……………………...…………………………………...…………… n………………. 

|_| di essere cittadin…  ……………………………..

|_| di godere dei diritti civili e  politici

|_| di essere : |_| celibe;    |_| nubile;    |_| coniugato/a;    |_| vedovo/a;   |_| di stato libero 

|_| che la mia famiglia anagrafica è composta dalle seguenti persone:

Cognome e Nome	Data di nascita	Luogo di nascita	Rapporto di parentela	
1				
2				
3				
4				
5				
6				

|_| di dare atto della propria esistenza in vita

|_| che mi… figli… di nome ………………………………………… è nat… in data ……………….

     a ………………………………..…………………………………….. (………….)

|_| che  il proprio |_| coniuge;   |_| ascendente (*) (……....…….); |_| discendente (*) (…….………..) 
(*) indicare la parentela

     di nome ……………………………………………………………...……………. è decedut…….

     in data ……………………………a ……….………………………………………………………

|_|  di essere iscritt.. nel seguente Albo, Registro  o Elenco tenuto da una Pubblica Amministrazione

     ……………………………………………………………………………………………………...

|_| di appartenere all’ordine professionale …………………………………………………………….

|_| di essere in possesso del seguente titolo di studio ………………………………………………...

|_| di aver sostenuto i seguenti esami ………………………………………………………………….

|_| di possedere la seguente qualifica professionale, titolo di specializzazione, di abilitazione, di 

    formazione, di aggiornamento, di qualificazione tecnica …………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………………

|_| di aver conseguito, nell'anno ………………. i seguenti redditi:…………………………………...

     come da dichiarazione presentata ………………………………………………………………….

|_|  che nell'anno ……………. il proprio nucleo familiare era composto da:

1)	………………………………………………………………………………………………..……
2)	………………………………………………………………………………………………….….
3)	………………………………………………………………………………………………….….
4)	…….…………………………………………………………………………………………….…
5)	……………………………………………………………………………………………………..
6)	……………………………………………………………………………………………………...
    
     e ha conseguito i seguenti redditi:……………...…………………………………………………..

|_| di avere la seguente posizione economica …………………………………………………………

|_| di aver assolto ai seguenti obblighi contributivi:…………………………………………………

     ……………………………………………………………………………………………………..

     per un ammontare corrisposto di ………………………………………………………………...

|_| di essere in possesso del seguente codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|_| di essere in possesso della seguente partita I.V.A. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|_| di dare atto del seguente dato presente nell’archivio dell’anagrafe tributaria……………...………

    ………………………………………………………………………………………………………

|_| di essere in stato di disoccupazione dal ……………………………………………..……………..

|_| di essere titolare della seguente pensione ………………………………...………………………..

|_| di essere studente

|_| di essere: |_| il legale rappresentante;     |_| il tutore;     |_| il curatore di …………….……...……..

|_| di essere iscritto presso la seguente associazione o formazione sociale
 …………………………………………………………………………………………………………

|_| di essere nella seguente situazione relativa all’adempimento degli obblighi militari , ivi comprese
     le situazioni attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio

     ...………………………………………………………………………………………………..…..

|_| di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che
    riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti
    amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;

|_|  di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali; 

|_| di vivere a carico di ………………………………………………………………………………...

|_| di non trovarsi in stato di liquidazione o fallimento e di non aver presentato domanda di
    concordato. 
dichiaro

infine di essere informato/a ai sensi dell'art. 13 del d.lgs 196/2003 (codice privacy):
-	che  i dati sopra riportati vengono trattati  esclusivamente ai fini del procedimento per i quali sono richiesti, inclusa la verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate;
-	che i dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento e  ai soggetti che hanno diritto a richiedere  l’accesso ai sensi  della  legge 241/90 e delle altre normative di settore; 
-	che i dati verranno trattati  utilizzando  mezzi informatici e/o cartacei;
-	di poter esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice sulla privacy, rivolgendosi al responsabile del servizio al quale è diretta la presente dichiarazione.

data, …………………………………………

                                                                                           IL DICHIARANTE

                                                                                                    ………………………………………………………….

Informazioni per l’utente	
Si ricorda che:
•	la presente autocertificazione è esente dall’imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445;
•	la firma non va autenticata, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell’impiegato dell’Ente che ha richiesto il certificato