DICHIARAZIONE DI CHI RISIEDE GIA’ NELL’ABITAZIONE 

Da compilare solo se  nell’abitazione hanno già la residenza altre persone 	

 (è sufficiente che la dichiarazione sia resa da un componente maggiorenne della famiglia già iscritta in anagrafe)

All’ufficiale di anagrafe del Comune di Fucecchio

Io sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………….
Nato/a  ……………………………………………………...……… il ………………………………
Numero di telefono ……………………………………………………………………………………
E mail ………………………………………………………………………………………………….
Residente in …………………………………………………...………………………………………
Via………………………………………………………………………...N .………………………..

Per i fini di cui agli articoli 38, 47 e 48 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445,  consapevole delle responsabilità penali cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, come previsto dall'art. 76 della stessa legge e consapevole del fatto che , in caso di dichiarazioni mendaci, l'art.75 della predetta legge  prevede la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere,

DICHIARO

-	di essere a conoscenza del fatto che le persone di seguito indicate:

 1)	……………………………………………………………………….…………………………………
 2)	……………………………………………………………………….…………………………………
 3)	……………………………………………………………………….…………………………………
 4)	……………………………………………………………………….…………………………………
 5)	……………………………………………………………………….…………………………………
presentano all’ufficio anagrafe la dichiarazione di residenza presso la mia abitazione;

-	che io e/o i componenti della mia famiglia anagrafica abbiamo con le persone sopra indicate  la seguente relazione: 

|_| SIAMO LEGATI DA VINCOLI DI

coniugio         parentela     affinità      adozione        tutela       
	
oppure

|_|  SUSSISTONO VINCOLI AFFETTIVI  pur non essendo legati da vincoli di parentela, matrimonio, affinità  adozione o tutela. Tutti insieme formiamo una sola famiglia anagrafica.
	
oppure

|_| NON SUSSISTONO VINCOLI AFFETTIVI e non siamo legati di parentela, matrimonio, affinità  adozione o tutela. Formiamo famiglie anagrafiche separate.

DICHIARO
infine di essere informato/a ai sensi dell'art. 13 del d.lgs 196/2003 (codice privacy):
 -	che  i dati sopra riportati vengono trattati  esclusivamente ai fini del procedimento per i quali sono richiesti, inclusa la verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate.

Fucecchio, lì…………………                      firma del dichiarante……………………………………

Allegato: copia documento di identità