RICHIESTA DI ESTRATTO PER RIASSUNTO DELL’ATTO DI NASCITA
CON  PATERNITA’ E MATERNITA’ O DI ESTRATTO DI NASCITA PLURILINGUE
(ai sensi dell’art. 3 D.P.R. 432/1957)

ALL’UFFICIALE DI STATO CIVILE DEL COMUNE DI FUCECCHIO

RICHIEDENTE: 

cognome ______________________________________ nome ____________________________________

nata/o a ____________________________________________________ il __________________________

residente a _________________________________ indirizzo ____________________________________

tel_____________________________________ e mail _________________________________________

(padre o madre, se l’atto di nascita è relativo a persona minorenne

C H I E D O

|_| il rilascio dell’estratto per riassunto dell’atto di nascita con l’indicazione della paternità e della maternità 
oppure
|_| il rilascio dell’estratto di nascita sul modello plurilingue previsto dalla Convenzione di Vienna dell’08.09.1976
relativo a 
|_| me stesso

|_| mio/a figlio/a nato/a  a …………………………………… il …………………………….

per l’esercizio di doveri o di diritti derivanti dallo stato di filiazione.
Luogo e data………………………..                           firma …………………………..
Note
Il rilascio di estratti di nascita con indicazione della paternità e della maternità, regolato dall’articolo 3 del D.P.R. 432/1957, “è consentito esclusivamente su istanza dell’interessato o, nel caso di minore, su istanza dei genitori” (Ministero dell’interno – Massimario per l’ufficiale di stato civile – edizione 2012).	

Data ______________________     Firma _______________________________

SOTTOSCRIZIONE NON IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO

|_| Allegato alla presente:  fotocopia documento di identità.
La fotocopia del documento di identità non è necessaria se la richiesta viene inoltrata con una delle modalità previste dall’art. 65 del D. Lgs. 82/2005 (firma digitale, firma elettronica ecc.).

________________________________________________________________________________________________

SOTTOSCRIZIONE IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO

|_| VISTO, per la sottoscrizione apposta in mia presenza                                       

Fucecchio, lì ………………                   Il dipendente addetto ………………………………………