MODELLO 4

Dichiarazione per rifiuto al pagamento dell’imposta di soggiorno del Comune di FUCECCHIO

(Regolamento sull’imposta di soggiorno nel Comune di FUCECCHIO  approvato con delibera del Consiglio Comunale n° 12  del 2/4/2012)

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________________________, il ______________________________
e residente a _____________________________, via/piazza e n. civico __________________________________,
Documento di identità (tipologia e numero)  ________________________________________________________
dichiaro, assumendomene ogni  responsabilità, che sono stato ospite della struttura ricettiva denominata ___________________________________________, posta in Fucecchio, via e n. civico ______________________________________, dal ___________  al ____________ per un totale di n. _____ notti,

e che mi sono rifiutato di versare l’imposta di soggiorno pari a € ___________, adducendo la seguente motivazione:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dichiaro altresì che gli addetti della suddetta struttura ricettiva  mi hanno fatto presente che l’imposta di soggiorno è un obbligo di legge dello Stato italiano ed è disciplinata dal regolamento del Comune di FUCECCHIO, approvato con delibera del Consiglio Comunale n. 52 del 21.12.2011, e che in caso di rifiuto del pagamento il Comune di Fucecchio si attiverà nei miei confronti per il recupero delle somme non corrisposte, con l’applicazione delle sanzioni di legge.

DATA __________________________	 	FIRMA____________________________________________