Dichiarazione anagrafica per la cessazione della convivenza di fatto di cui all’art. 1 commi 36 e segg. L. 20.5.2016 n. 76
IL/I SOTTOSCRITTO/I
cognome ….................................................
nome.........................................................
nato/a a ….................................................. il …...............................................
cittadinanza…...................................................................................................

cognome ….................................................
nome.........................................................
nato/a a ….................................................. il …...............................................
cittadinanza …...................................................................................................
Consapevole/i delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000
Ai fini della cessazione di una convivenza di fatto ai sensi dell’art. 1 commi 36 e seguenti della legge 20 maggio 2016, n. 76
DICHIARA/DICHIARANO
la cessazione del legame affettivo di coppia e di reciproca assistenza morale e materiale dichiarato in data ………………………… .
Data …../….../……..…. 
Firma del/i dichiarante/i

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Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l'ufficio anagrafico del comune di residenza, ovvero inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del comune per raccomandata, per fax o per via telematica.
Quest' ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni:
•	che la dichiarazione sia sottoscritta con firma digitale o qualificata e trasmessa a mezzo posta elettronica o pec; 
•	che gli autori siano identificati dal sistema informatico con l’uso della carta d’identità elettronica, della carta nazionale dei servizi o SPID, o comunque con strumenti che consentano l’individuazione dei soggetti che effettuano la dichiarazione;
•	che la copia della dichiarazione recante le firme autografe e le copie dei documenti d’identità dei dichiaranti siano scansionate e trasmesse tramite posta elettronica semplice o pec