Al Sindaco del Comune di Fucecchio 

COMUNICAZIONE 									Nr. _________

DI CESSIONE FABBRICATO (ai sensi dell’art 12 del D.L. 21.03.1978 n. 59 convertito in Legge 18.05.1978 n.191)

PER STRANIERO/APOLIDE (ai sensi dell’art 7 del Testo Unico sugli stranieri  legge 25.07.1998 n. 286)  

Io sottoscritto/a dichiarante/cedente (1) 

Cognome ______________________________ Nome________________________________

nata/o a _________________________il ____________ residente a ____________________ 

Via______________________________________n.___Telefono________________________

dichiaro di avere, dalla data del (2) _______________________________________________ 

•	assunto alle proprie dipendenze il suddetto in qualità di:     badante,      domestica,                                                                                     
•	      altro) 
•	dato alloggio (ai dipendenti) 
•	venduto 
•	affittato 
•	ospitato:      parentela, 	ricongiungimento,  	 altro 
•	dato in comodato gratuito 
•	altro __________________________  

straniero/apolide/cessionario: 

Cognome___________________________ Nome ___________________________ Sesso M F 

Nata/o a _____________________ il _______________ Residente a____________________ 

Via___________________________________n.___Telefono___________________________ 

   Carta d’identità     Passaporto n° ___________________ rilasciato da _________________ 

in data _____________ Permesso di soggiorno n. _____________________________ 

rilasciato dalla Questura di _________________________________ in data ______________

Il fabbricato sottoindicato già adibito a (3)______________________________________ 
Comune_____________________________________________ Provincia ________________ 

Via/Piazza_______________________________________ n°________ CAP_____________ 

Piano____ Scala ___ Interno ____n° vani ___ n° accessori (cucina e bagni) ____n° ingressi__

Data___________________  Firma del dichiarante___________________________________

LEGENDA
 (1)	per le società, la dichiarazione è a cura del legale rappresentante
 (2)	indicare la data dell’atto che ha dato inizio al rapporto che si dichiara 
 (3)	indicare l’uso a cui è adibito il fabbricato es. abitazione, negozio, autorimessa, laboratorio, ecc. 

Allegare:
•	copia di un documento di identità dell'ospitante;
•	copia del passaporto e di un documento di identità del cittadino ospitato