AL Sig. SINDACO
      del Comune di Fucecchio

Il/la sottoscritto/a …………...…………………………………………………………………

nat ……… a ……………………………………………………….. il ………………………

residente in……………………………Via……………………………………….n………….                                                                                                               

Visto I'art. 5, terzo comma della legge 8 marzo 1989, n. 95, modificata ed integrata con legge 30 aprile 1999, n. 120 relativi all'albo delle persone idonee all'ufficio di scrutatore di seggio elettorale;
Avendo già svolto le funzioni di scrutatore presso il seggio elettorale n.…………
…………………………..in occasione delle precedenti consultazioni elettorali del ….…………………………………..;

CHIEDE

di essere cancellato dal predetto albo per i seguenti gravi motivi:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
a giustificazione di quanto sopra allego la seguente documentazione:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data………………….

…………………………………
(Firma)	

(In carta libera)

_______________

Richiesta di
CANCELLAZIONE
dall'albo delle persone
idonee all'ufficio di
scrutatore di seggio elettorale
_______________	

COMUNE DI FUCECCHIO- Ufficio Elettorale

ISTANZA presentata/pervenuta il………………..……………… n….………

L'ADDETTO

---------------------------------------	Richiesta di
CANCELLAZIONE
dall'albo delle persone
idonee all'ufficio di
scrutatore di seggio elettorale