Modello A

Bollo 

Comune di Fucecchio
      (Città Metropolitana di Firenze)
                                                                              Settore n.3  “Assetto del territorio e lavori pubblici” - (aggiornamento maggio  2022)

Al 	DIRIGENTE del Settore n.3
“Assetto del territorio e lavori pubblici”

Protocollo n°

Spazio riservato al protocollo

Pratica  n° 

Spazio riservato all’Ufficio

AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA
Art. 146 del D.Lgs. 42/2004 e s.m.i

•	ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA ai sensi dell’art. 146 del D.Lgs. n. 42/2004 s.m.i.

•	ISTANZA DI VARIANTE all’Autorizzazione Paesaggistica n. _______   del _______________

Il/la sottoscritto/a   _________________________________  ______________________________________
			Cognome						Nome
nato/a a _______________________________________________ Provincia _______  il |_____|_____|_____|
residente a _________________________________________ Provincia ___________
in via/piazza______________________________________________________ n. ______ C.A.P.___________
C.F./P.IVA |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Telefono_______________________ Fax____________________ Cellulare__________________________ 
E-mail ______________________________________ Pec _______________________________________
seguono in allegato le generalità di altri dichiaranti (in caso di più soggetti interessati)

in qualità di: (barrare la casella che interessa, se diverso dal proprietario occorre esplicita autorizzazione dell’avente titolo )
•	proprietario – comproprietario; 
•	possessore;
•	detentore a qualsiasi titolo;

dell'immobile o dell'area posto/a in (precisare ubicazione) in località _______________________________ via/piazza _________________________  n. _____  , rappresentato/a  al N.C.T. / N.C.E.U. dal foglio di mappa n. ________________, particelle n. ____________ sub. _____________________

ricadente in zona sottoposta a Vincolo Paesaggistico di cui al D.Lgs. 42/2004 s.m.i. e del P.I.T. con valenza di P.P.R. : (barrare la casella che interessa)
•	art.142 c.1 lett. b)  “i territori contermini ai laghi compresi in una fascia della profondità di 300 metri dalla linea di battigia, anche per territori elevati sui laghi”;
•	art.142 c.1 lett. c)  “i fiumi, i torrenti, i corsi d’acqua iscritti negli elenchi previsti dal testo unico delle disposizioni di legge sulle acque ed impianti elettrici, approvato con regio decreto 11 dicembre 1933, n.1775, e le relative sponde o piedi degli argini per una fascia di 150 metri ciascuna”;
•	art.142 c.1 lett. g)  “i territori coperti da foreste e da boschi, ancorchè percorsi o danneggiati dal fuoco, e quelli sottoposti a vincolo di rimboschimento, come definiti dall’articolo 2, commi 2 e 6, del decreto legislativo 18 maggio 2001, n.227”;
•	art.142 c.1 lett. i) “le zone umide incluse nell’elenco previsto dal decreto del Presidente della Repubblica 13 marzo 1976, n. 448”;
•	altro (specificare) ______________________________________________________________________

C O M U N I C A 

l’intenzione di effettuare sull’immobile/sull’area di cui sopra i seguenti lavori:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

e pertanto 

C H I E D E 

a codesta Amministrazione Comunale di effettuare le verifiche di cui all’art. 146 comma 7 del Codice dei beni culturali e del paesaggio (D.Lgs. 42/2004 e s.m.i.) nonché, qualora da tali verifiche risulti che l’intervento di cui trattasi non ricade tra i lavori riconducibili alla fattispecie di cui all’art. 149 comma 1 del Codice (interventi non soggetti ad autorizzazione paesaggistica), che sia attivato il procedimento volto al rilascio dell’Autorizzazione Paesaggistica ai sensi dell’art. 146 del Codice e del Titolo VI Capo IV della L.R. 65/2014;

C O M U N I C A

che il tecnico progettista delle opere di cui alla presente richiesta è il Professionista: _________________________________  ______________________________________
	  	Cognome					Nome
C.F./P.IVA |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| iscritto all’Albo/Collegio de____________________________________ della Provincia di ____________________ con il n. _________
e studio a ___________________________________ in via/piazza _____________________________ n. ___
Telefono_______________________ Fax____________________ Cellulare__________________________ 
e-mail _______________________________________ Pec ________________________________________ 
A tal fine, consapevole della responsabilità cui può andare incontro in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, come previsto dagli artt.489 e 496 del Codice Penale e artt. 46 e 47 del D.P.R. n.45/2000 s.m.i., e del fatto che in caso di dichiarazioni non veritiere si ha la decadenza dai benefici conseguiti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della presente dichiarazione, come previsto dall’art.75 del D.P.R. n.45/2000 s.m.i.;

D I C H I A R A 
unitamente al progettista, assumendosene ciascuno per la parte di relativa competenza, ogni e più ampia responsabilità :
-	di essere a conoscenza che il rilascio dell’Autorizzazione Paesaggistica costituisce atto autonomo e presupposto rispetto al permesso di costruire o gli altri titoli legittimanti l’intervento edilizio ai sensi dell’art. 146 comma 4 del D.Lgs. 42/2004 s.m.i, e non costituisce ratifica, sanatoria o presa d’atto di eventuali stati di fatto preesistenti;

-	che l’immobile interessato dai lavori in oggetto è rappresentato dal progetto allegato e costituito dai seguenti elaborati : 	([ documenti obbligatori)
		
•	Estratti cartografici prodotti in scala adeguata (mappa catastale, P.I.T. con valenza di P.P.R., P.S. e R.U.) con individuazione univoca dell’immobile interessato;

•	Tavole grafiche n° _________  relative allo stato attuale, stato di progetto e stato sovrapposto;

•	Documentazione fotografica in originale, puntuale ed esauriente con la rappresentazione anche del contesto circostante, corredata di schema di ripresa e data di scatto;

•	Relazione tecnica dettagliata, con la motivazione delle scelte progettuali in coerenza con gli obiettivi di conservazione e/o valorizzazione e/o riqualificazione paesaggistica;

•	Relazione paesaggistica redatta in conformità ai contenuti espressi nel D.P.C.M. 12/12/2005;

•	Foto modellazione realistica dello stato dei luoghi a seguito dell’intervento proposto, comprendente un adeguato intorno dell’area di intervento;

•	Altro (specificare) _______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________  ;

A L L E G A  ([ documenti obbligatori)

•	Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà attestante il titolo del richiedente;

•	Tre copie degli elaborati di progetto;

•	Attestazione del versamento dei diritti di segreteria dovuti per la pratica ed ammontanti rispettivamente ad € 150,00 attraverso la modalità PAGO PA. 
Per le modalità di versamento si rimanda alla sezione "Versamenti a favore del Comune” sul sito web del    Comune di Fucecchio.

Informativa sulla privacy
Ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del D.Lgs. 30.06.2003 n. 196, dichiaro di essere informato che i dati personali, contenuti in questo documento, potranno essere trattati, anche con strumenti informatici, al solo fine del procedimento amministrativo e dei relativi controlli e verifiche.

Data _______________

Firma del richiedente	Firma e timbro del Progettista	
		
_________________________________________	_________________________________________	

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO

RICHIESTA INTEGRAZIONI		
PRESENTAZIONE INTEGRAZIONI

OSSERVAZIONI RESE IN ISTRUTTORIA

ESAME C.P.		
PARERE C. P.

INVIO SOPRINTENDENZA		
PARERE SOPRINTENDENZA

CONFERENZA DEI SERVIZI		
ESITO 
CONFERENZA DEI SERVIZI

RILASCIO AUTORIZZAZIONE		
INVIO SOPRINTENDENZA, REGIONE E CIRCONDARIO
EMPOLESE VALDELSA