ARCHIVIO STORICO EGISTO LOTTI
COMUNE DI FUCECCHIO

Il/La sottoscritto/a……………………………………………………………………………………...
nazionalità……………………………………..doc.identità………………………………………….
residente in ……………………………………via…………………………………………………..
tel …………………………..e-mail…………………………………………………………………..
altro recapito/domicilio……………………………………………………………………………….
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titolo di studio………………………………………………………………………………………….
occupazione……………………………………………………………………………………………
presso…………………………………………………………………………………………………..
CHIEDE
di essere autorizzato alla consultazione dei documenti dell’Archivio storico comunale per i seguenti motivi
•	Studio:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
•	Pubblicazione:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
•	Lavoro:………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………
•	Ricerca privata ………………………………………………………………………………
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elenco dei documenti richiesti…………………………………………………………………………
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Il sottoscritto si impegna a donare all’Archivio una copia della pubblicazione .
Il richiedente ha la responsabilità penale e civile per reati o danni a persone e ad enti derivanti dalla diffusione di informazioni di carattere riservato contenute nei documenti consultati.
Il sottoscritto dichiara, ai sensi del DPR 445/2000, di non essere escluso dalle sale di lettura di archivi e biblioteche. 
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Data…………………..
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firma

si autorizza la consultazione
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